Introducción: tanto el ticagrelor como el prasugrel son preferibles al clopidogrel en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) revascularizados mediante angioplastia. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, el clopidogrel es el antiplaquetario recomendado.
Dado que tanto los eventos trombóticos como hemorrágicos están vinculados a malos resultados clínicos, diversas estrategias, como acortar la duración obligatoria de la terapia antiagregante dual o desescalar el tratamiento antiplaquetario a clopidogrel buscan crear un equilibrio entre la trombosis y la hemorragia.
En este subanálisis del trabajo TALOS-AMI, se evaluó el esquema de desescalar de forma uniforme a clopidogrel al mes en pacientes con IAM sin eventos trombóticos o hemorrágicos en pacientes con alto riesgo de sangrado.
Materiales y métodos:
Diseño: subanálisis de ensayo aleatorizado de no inferioridad, multicéntrico, abierto, con evaluadores enmascarados, llevado a cabo en 32 centros en Corea del Sur entre febrero de 2014 y diciembre de 2018.
El ensayo investigó si la desescalada de ticagrelor a clopidogrel 1 mes después de la angioplastia coronaria utilizando stents liberadores de drogas en pacientes con IAM era no inferior en términos de resultados isquémicos netos y sangrado de 1 a 12 meses en comparación con la estrategia de control activo (mantenimiento de ticagrelor durante 12 meses). Todos los pacientes recibieron aspirina y ticagrelor durante el período de selección (1 mes después de la angioplastia coronaria).
El punto final primario fue combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o sangrado tipo 2, 3 o 5 según el criterio BARC, de 1 a 12 meses después de la angioplastia índice. El punto final secundario clave fue el tipo 2, 3 o 5 de sangrado según criterio BARC.
Resultados: se incluyeron 2.625 pacientes, de los cuales 589 pacientes (22.4%) presentaban alto riesgo de sangrado (HBR), y los otros 2.036 (77.6%) no presentaban alto riesgo de sangrado. La edad ≥ 75 años (53.0%) y la enfermedad renal crónica moderada (48.9%) fueron los criterios mayores más comunes.
El grupo HBR contenía una mayor proporción de pacientes ancianos y mujeres, mayor prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, así como también mayor prevalencia de angioplastia coronaria y accidentes cerebrovasculares previos. En cuanto al laboratorio, los pacientes con HBR tuvieron peor función renal y anemia, así como una fracción de eyección ventricular izquierda < 40% más frecuentemente. El tratamiento multivaso se realizó más en el grupo HBR que en el grupo no-HBR (33.3 vs 28.7%; p=0.034).
El punto final primario ocurrió predominantemente en pacientes con alto riesgo de sangrado (8.7 vs 5.2%, HR 1.75, IC del 95%: 1.26-2.45; p=0.001). Todos los puntos finales secundarios fueron todas más altas en el grupo HBR. No hubo diferencias entre los grupos en las incidencias de accidente cerebrovascular, revascularización impulsada por isquemia o trombosis de stent.
En cuanto a pacientes a los cuales se realizó el desescalamiento al mes hacia clopidogrel, en el grupo HBR, el punto final primario ocurrió con menos frecuencia en el grupo de desescalada en comparación con el grupo de control activo (5.7 vs 11.8%, HR 0.47, IC del 95%: 0.26-0.84; p=0.011) La incidencia de sangrado tipo 3 o 5 según el criterio BARC (1.0 vs 4.2%, HR 0.24, IC del 95%: 0.07-0.84; p=0.026) fue menor también. Estos hallazgos se replicaron en el grupo sin alto riesgo de sangrado.
Conclusiones:
La estrategia de desescalar de forma uniforme y no guiada de ticagrelor a clopidogrel 1 mes después de un infarto de miocardio fue segura y eficaz en términos de disminuir la tasa de resultados clínicos adversos netos, independientemente del riesgo de sangrado.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: De-escalation from ticagrelor to clopidogrel in patients with acute myocardial infarction: the TALOS-AMI HBR substudy
EuroIntervention. 2023;EIJ-D-23-00427
