La cirugía de revascularización coronaria (CABG) cumple un rol importante en el manejo de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso o enfermedad del tronco principal izquierdo (TCI). Sin embargo, debido a la progresión acelerada de la enfermedad después de CABG y altas tasas de fracaso de los injertos de vena safena, 1 de cada 5 pacientes requerirá una angiografía coronaria invasiva (ACI) dentro de los 3 años siguientes a CABG, y hasta el 15% requiere revascularización adicional dentro de los 5 años. ACI en pacientes con CABG es más desafiante que en los pacientes sin injertos porque a menudo la información disponible es incompleta en cuanto al número y tipo de injertos colocados lo que conduce a procedimientos más largos, altos niveles de contraste y exposición a la radiación y un mayor riesgo de complicaciones. Estudios retrospectivos previos han demostrado un beneficio potencial de realizar una angiografía cardíaca por tomografía computarizada (CTCA) antes de ACI. Este estudio, realizado por Daniel A. Jones y colaboradores, fue diseñado para evaluar si CTCA antes de ACI conduce a mejores métricas del procedimiento, seguridad y satisfacción del paciente.

Ensayo prospectivo, aleatorizado, de un solo centro en el que se incluyeron 688 pacientes con antecedentes de CABG sometidos a ACI sola o CTCA antes de ACI entre el 6 de noviembre de 2018 y el 23 de agosto de 2021 en el Reino Unido.

Criterios de valoración primarios: duración del procedimiento, incidencia de nefropatía inducida por contraste (NIC) y puntuaciones de satisfacción del paciente después de la ACI.

Criterios de valoración secundarios: dosis de contraste (ml) y dosis de radiación (mSv) durante la ACI, cantidad de catéteres utilizados, complicaciones relacionadas con la angiografía y la rentabilidad de la CTCA durante 12 meses.

Del total de pacientes, 344 fueron aleatorizados a CTCA+ACI y 344 en el grupo ACI sola. En el 24% de los casos, se desconocían los detalles del injerto, ya que la foja quirúrgica no estaba disponible y no había ninguna angiografía previa. El 46,3% de todos los pacientes tenían ACI previa después de CABG. El número total de injertos fue similar entre los 2 grupos (2,9±0,9 en CTCA+ACI y 2,9 ± 0,8 en ICA solo). El aortograma torácico se realizó en el 1,2% del grupo CTCA+ACI y en el 17,3% del grupo ACI sola (P < 0,001).

Resultados primarios: La duración media de ACI fue significativamente menor para el grupo CTCA+ACI en comparación al grupo ACI sola (CTCA+ACI 18,6±9,5 minutos frente a 39,5±16,9 minutos ACI sola P < 0,001). Con una diferencia no ajustada de −20,9 minutos sin cambios observados después del ajuste (−20,9 [IC del 95 %, −23,5 a −18,4]; P < 0,001). La incidencia de NIC general fue de 16.1% y fue significativamente menor en el grupo CTCA+ACI en comparación con el grupo ACI sola (3,4% versus 27,9%; odds ratio, 0,09[IC 98,33 %, 0,04–0,2]; P < 0,001). Los cuestionarios de satisfacción del paciente post ACI fueron significativamente mejores en el grupo CTCA+ACI en comparación al grupo ACI sola (P < 0,001).

Resultados secundarios: el grupo CTCA+ACI tuvo tasas de acceso radial significativamente más altas, un menor número de catéteres utilizados, reducción del tiempo de fluoroscopia y reducción del contraste utilizado durante ACI, que persistió incluso al agregar el contraste utilizado durante la CTCA (CTCA+ACI, 148,9 ± 50,6 versus 173,0 ± 68,0 ml; P < 0,001). La incidencia de complicaciones procesales fue menor en el grupo CTCA+ACI (2,3% versus 10,8%; odds ratio, 0,2 [IC del 95%: 0,1 a 0,4]; P < 0,001). Al año hubo una importante reducción de la incidencia de eventos renales graves en el grupo CTCA+ACI comparado con el grupo ACI sola, impulsado por una frecuencia reducida de disfunción renal persistente (6,4% versus 10,2%; P=0,04).

Conclusiones:

Este ensayo aleatorizado ha demostrado que en pacientes con CABG previa, el uso de la angio-TC antes de la angiografía coronaria invasiva conduce a una reducción del tiempo de procedimiento, mayor satisfacción del paciente, reducción de la incidencia de nefropatía inducida por contraste y menor incidencia de complicaciones relacionadas al cateterismo.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Computed Tomography Cardiac Angiography Before Invasive Coronary Angiography in Patients With Previous Bypass Surgery: The BYPASSCTCA Trial
Circulation. 2023;148:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465