La implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en válvulas bioprotésicas quirúrgicas degeneradas (TAVI-in-SAVR) ha surgido como una alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico y muestra resultados comparables o mejores que TAVI en estenosis aórtica nativa, pero se asocia con gradientes postoperatorios más altos debido a la expansión incompleta de la válvula transcatéter dentro de la válvula quirúrgica y al desajuste de prótesis en válvulas quirúrgicas pequeñas. Estos gradientes elevados pueden llevar a peores resultados y acelerar la degeneración de la válvula, aunque los estudios previos no han demostrado una asociación clara a largo plazo. Es por esto que, en este estudio, realizado por Riyad Yazan Kherallah y colaboradores, investigan la relación entre los gradientes postoperatorios tras TAVI-in-SAVR y los resultados clínicos a 1 año.
Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, en el que se incluyeron 12.122 pacientes sometidos a TAVI-in-SAVR del registro TVT de la Sociedad de Cirujanos Torácicos / Colegio Americano de Cardiología, entre el 9 de noviembre de 2011 y el 31 de diciembre de 2019. El registro TVT es un registro nacional creado en 2011 para monitorear la seguridad y los resultados en el mundo real de los dispositivos de reemplazo y reparación valvular transcatéter.
El resultado principal de interés fue un compuesto de mortalidad por todas las causas a 1 año, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o reintervención de la válvula. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad a 1 año, readmisión a 1 año y cambio a 1 año desde la puntuación inicial del Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City (KCCQ-OS) de 12 preguntas.
La mediana de edad fue de 76 años (IQR, 69–82) y la mayoría eran hombres (60.1%). Se disponía de información sobre el tipo de válvula quirúrgica en el 66.1% de los pacientes. De estos, el 21% tenía válvulas bioprotésicas sin stent y el 79% tenía válvulas bioprotésicas con stent. La insuficiencia aórtica severa estaba presente en el 22.2% de los pacientes. Del total de la cohorte, el 33% tenía gradientes postprocedimiento ≥20 mm Hg y el 9.6% tenía gradientes postprocedimiento ≥30 mm Hg. Los pacientes con gradientes postprocedimiento más altos tenían anillos aórticos más pequeños y gradientes medios pre procedimiento más altos.
El tipo de válvula bioprotésica quirúrgica (con stent versus sin stent) no se asoció con gradientes elevados postprocedimiento. Cuando el gradiente medio de la válvula aórtica fue ≥20 mm Hg, los gradientes más altos se asociaron con un mayor riesgo del resultado compuesto a 1 año (razón de riesgo ajustada, 1.02 [1.02–1.03] por mm Hg; P<0.001) y de mortalidad a 1 año (razón de riesgo ajustada, 1.02 [1.00–1.03] por mm Hg; P=0.007). En cambio, cuando el gradiente medio de la válvula aórtica fue <20 mm Hg, los gradientes más altos no se asociaron significativamente con el resultado compuesto (razón de riesgo ajustada, 0.99 [0.98–1.003] por mm Hg; P=0.12), pero sí se asociaron con una menor mortalidad a 1 año (razón de riesgo ajustada, 0.98 [0.97–0.99] por mm Hg; P=0.007). Los gradientes medios AV más altos se asociaron con un mayor riesgo de tasas de readmisión a 1 año (HR ajustado, 1.0047 [1.0003–1.0091] por mm Hg; P=0.035).
Conclusiones:
En esta gran cohorte de pacientes sometidos a TAVI-in-SAVR, la relación entre el gradiente medio de la válvula aórtica postprocedimiento y los resultados clínicos a 1 año es compleja y no lineal, con tasas de eventos adversos más altas en los extremos de los gradientes bajos y altos. Se necesitan más estudios de los factores que median en la relación entre los gradientes postprocedimiento y los resultados clínicos, incluidos los estados de bajo flujo.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of Elevated Gradients After Transcatheter Aortic Valve Implantation for Degenerated Surgical Aortic Valve Bioprostheses
Kherallah et al. Circ Cardiovasc Intervention. 2024;17:e013558
