Las indicaciones para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se han expandido rápidamente en la última década. Entre estas, el implante valve in valve (ViV-TAVI) en pacientes con bioprótesis quirúrgica fallida es una opción de tratamiento establecida. Sin embargo, el missmatch prótesis-paciente y una expansión subóptima de la prótesis TAVI pueden conducir a gradientes transvalvulares aórticos elevados y potencialmente impactar en los resultados a largo plazo. Para evitar este problema se ha demostrado que la técnica de fractura de la válvula bioprotésica (BVF) reduce los gradientes y estos se mantienen al menos por 1 año. La BFV puede ser realizada antes o después del ViV-TAVI. De hecho, existe una preocupación de que BVF realizada antes de ViV puede conducir a una insuficiencia aórtica aguda con compromiso hemodinámico, pero evita el inflado del balón a alta presión sobre la prótesis TAVI recién implantada. Estudios han demostrado que realizarla después del implante se asocia con una mejor expansión de la prótesis y mejor rendimiento hemodinámico. Sin embargo, se desconoce el impacto a largo plazo de BVF, especialmente con respecto al potencial daño estructural de la prótesis TAVI. Se realizó este estudio de banco con el objetivo de evaluar el impacto del momento de BVF en la durabilidad de la prótesis TAVI a largo plazo.

Se utilizaron prótesis TAVI ACURATE neo (ACn) y SAPIEN 3 (S3) de 23 mm, desplegadas sobre válvulas Mitroflow de 21 mm (Sorin Group). Las válvulas se sometieron a pruebas de desgaste acelerado de hasta 200 millones (M) de ciclos (equivalente a 5 años). Las prótesis fueron evaluadas mediante pruebas hidrodinámicas, microscopía e histología.

Se utilizaron un total de 6 válvulas Mitroflow: ViV sin BVF, ViV con BVF antes de la implantación de TAVI y ViV con BVF después de la implantación de TAVI tanto para S3 como para ACn. La BVF se realizó utilizando un balón no complaciente de 23 mm (Bard Peripheral Vascular).

Después de la prueba de desgaste acelerado a 200 millones de ciclos, equivalente a 5 años, las 3 configuraciones experimentales de BVF primero, BVF después y sin BVF, dieron como resultado un rendimiento hidrodinámico aceptable para ACn y S3 según ISO 5840-3:2015.

En cuanto a la fracción regurgitante (FR): después de la caída inicial, el valor generalmente se mantuvo estable a lo largo de la prueba para ambos tipos de válvulas, independientemente del tiempo BVF y con una FR <20% para todas las válvulas a lo largo de 50-200 millones de ciclos.

En cuanto al área del orificio efectivo (EOA): a lo largo de la prueba de desgaste acelerado, se mantuvo un aumento de EOA en ambos tipos de válvulas ACn y S3 cuando la fractura se realizó después de ViV.

En cuanto al gradiente transvalvular medio: a los 200M de ciclos, el grupo S3 sin BVF fue la única configuración para la que el gradiente medio aumentó en casi 10 mmHg y alcanzó un valor superior a 20 mmHg, que es el umbral generalmente aceptado para el deterioro estructural de la válvula.

En cuanto a la evaluación histológica del deterioro de las valvas: se observó menos daño de la ultraestructura cuando se realizó BVF después de ViV para ambos grupos. En cuanto al análisis por microscopía electrónica de barrido, BVF realizado después de ViV en general resultó en más daño al colágeno en ambas valvas, con un ligero predominio en el lado ventricular. Además, el grupo S3 tenía un grado general más alto de daño superficial del colágeno que el grupo ACn.

Conclusiones:

Este estudio sugiere que la BVF realizada después de ViV ofrece el mayor beneficio hemodinámico sin compensaciones a largo plazo en términos de rendimiento o daño estructural de la prótesis TAVI. Estos resultados deben confirmarse en un entorno del mundo real y debe demostrarse su aplicabilidad a otros diseños y tamaños de válvulas quirúrgicas.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Timing of bioprosthetic valve fracture in transcatheter valve-in-valve intervention: impact on valve durability and leaflet integrity
EuroIntervention 2023;18:1165-1177. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00644