Introducción: La enfermedad microvascular está asociada a episodios de angina invalidante, un deterioro de la calidad de vida, y peor pronóstico. La prevalencia de esta entidad es variable, debido a la heterogeneidad en la definición y en la ausencia de herramientas precisas para detectarla. Habitualmente la resistencia microvascular se determina de forma indirecta al realizar la relación entre la presión coronaria a nivel distal y el tiempo de tránsito en estudios de fisiología coronaria invasivos. El índice de resistencia microcirculatoria (IMR) mediante termodilución en bolo se ha establecido como el nuevo estándar para definir enfermedad microvascular. Recientemente se ha determinado que las mediciones mediante termodilución continua cuantifican de una manera más precisa el flujo coronario (en ml/min) y la resistencia microvascular (en unidades woods). El objetivo de este estudio es realizar un análisis comparativo entre ambas formas de medición (termodilución con bolo vs continua).
Materiales y métodos:
Diseño: Estudio randomizado, unicéntrico en Bélgica desde enero de 2021 a enero 2022. Se aleatorizaron pacientes con angina de esfuerzo y ausencia de enfermedad coronaria epicárdica (lesiones >50%) a realizar la medición por bolo inicialmente y luego de forma continua o viceversa. Se excluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad valvular severa, historia de CRM, o aquellos pacientes con anatomía tortuosa o compleja que podrían dificultar la navegabilidad de la cuerda que mide presión.
La medición se realizó en la descendente anterior tras administración de 200 mcg de nitroglicerina.
La medición continua se realizó con un microcatéter dedicado de 2.52F con 4 agujeros distales (RayFlow, Hexacath), conectado a una jeringa motorizada para inyección automática de solución salina a temperatura ambiente. La medición de flujo basal e hiperémico se realizó mediante la infusión a 10 y 20 ml/min respectivamente. El flujo coronario se deriva de la diferencia de temperatura entre ambas tasas de flujo. La resistencia se calcula como la división de la presión distal (a nivel distal de la descendente anterior) y el flujo tanto a nivel basal como en hiperemia (considerándose anormal un valor >400 UW). La división de los flujos en hiperemia y basal se denomina flujo de reserva coronaria. La reserva de resistencia microvascular se determina mediante la división del flujo de reserva coronario y el FFR.
La medición por bolo se realizó mediante 3 inyecciones de solución salina a temperatura ambiente para determinar el tiempo de tránsito. Para la medición durante hiperemia se administró 12 mg de papaverina intracoronaria. El flujo de reserva coronario en este caso se calcula mediante la razón entre los tiempos de tránsito (en hiperemia y basal). Al multiplicar la presión a nivel distal con el tiempo de hiperemia se obtiene el índice de resistencia microvascular (considerándose anormal un valor >25).
El punto final primario fue la comparación y reproducibilidad de la medición de flujo y resistencia coronaria entre los 2 métodos de termodilución.
Resultados: Se incluyeron 102 pacientes, 51 recibieron la medición por bolo inicialmente y 51 la medición continua, repitiendo las mediciones con el otro método. La edad promedio fue de 66 ± 9 años, 71.6% fueron de sexo masculino. La fracción de eyección promedio del ventrículo izquierdo fue de 60±10%. El 22.5% tuvieron un IMR >25, mientras que el 44.1% tuvieron un valor >400 UW de resistencia coronaria.
La variabilidad del flujo de reserva coronario fue menor en la medición continua (12.8% vs 31.3%, p<0.001) comparado con la medición por bolo. También la variabilidad de la resistencia microvascular mediante medición continua fue menor que el índice de resistencia microvascular por bolo (12.4 vs 23.2%, p<0.001). Ninguna de las características clínicas de los pacientes influyó en la variabilidad de las mediciones.
Interesantemente, hubo una correlación débil entre el flujo de reserva coronario por método continuo y por bolo (R=0.4, p>0.001) y no hubo correlación entre la medición de reserva microvascular (medido de forma continua) y el índice de resistencia microvascular (medido por bolo) (0.1 p<0.305).
Conclusión:
La medición del flujo reserva coronario y resistencia microvascular fue más reproducible con el método de hiperemia continuo comparado con la termodilución por bolo.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Reproducibility of bolus versus continuous thermodilution for assessment of coronary microvascular function in patients with ANOCA
EuroIntervention 2023 – DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00772
