Introducción: La hipertensión pulmonar y la disfunción sistólica del ventrículo derecho (VD) son marcadores de enfermedad avanzada y se han asociado con malos resultados en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI). Adicionalmente, la mejoría de estos parámetros post del TAVI es posible y se asocia con un pronóstico favorable. La relación ventrículo derecho-arteria pulmonar (VD-AP) se refiere a la capacidad que tiene el VD para manejar la poscarga y se puede estimar midiendo la relación entre la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) mediante ecocardiografía. Un TAPSE/PSAP deteriorado, indicativo de un desacoplamiento VD-AP, ha demostrado un fuerte valor pronóstico en poblaciones con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca, superando a TAPSE y PSAP considerados individualmente. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la prevalencia e impacto pronóstico del desacoplamiento VD-AP después del TAVI en pacientes con estenosis aórtica severa.
Materiales y métodos:
Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo, observacional multicéntrico en pacientes sometidos a TAVI por estenosis aórtica severa entre enero de 2011 y enero de 2021.
Criterios de inclusión: Pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y con ecocardiografía transtorácica disponible dentro de los 3 meses antes y después del TAVI.
Criterios de exclusión: Ausencia de imágenes disponibles o completas, fallecimiento antes de someterse al ecocardiograma post procedimiento, ausencia de jet de insuficiencia tricuspídea, cirugía previa de la válvula tricúspide y seguimiento clínico no disponible de al menos 12 meses.
La relación entre TAPSE y PSAP se adoptó como un sustituto no invasivo del acoplamiento VD-AP. Un TAPSE/PSAP > 0.55 mm/mmHg identifica un acoplamiento VD-AP normal, por lo cual se consideró acoplamiento VD-AP normal (TAPSE/PSAP > 0.55 mm/mmHg) y desacoplamiento VD-AP (TAPSE/PSAP ≤ 0.55 mm/mmHg). Entre los pacientes con desacoplamiento VD-AP, se consideró que un TAPSE/PSAP ≤ 0.32 mm/mmHg indicaba un desacoplamiento VD-AP severo.
El punto final del estudio fue la mortalidad por cualquier causa.
Resultados: Se incluyeron 900 pacientes, con una mediana de la relación TAPSE/PSAP pre TAVI fue de 0.51 mm/mmHg (RIC: 0.38-0.67 mm/mmHg), identificándose desacople VD-AP en el 58%, siendo este grave en el 15% de toda la población y 26% en el grupo de desacoplamiento. Después del TAVI, hubo un aumento significativo en el acople, impulsado por una disminución significativa de PSAP después del TAVI (p < 0.001), sin cambios en el TAPSE (p = 0.693). Los pacientes con desacoplamiento después del TAVI tenían con mayor frecuencia antecedentes de fibrilación auricular y clase funcional III/IV de la NYHA, en comparación con los pacientes con acoplamiento normal. Además, mostraron un mayor EuroSCORE II y fueron tratados más frecuentemente con diuréticos y anticoagulantes orales. Las características procedimentales fueron similares entre los dos grupos.
Los pacientes con desacoplamiento después del TAVI tenían una FEVI más deteriorada, mayor disfunción diastólica, junto con una mayor prevalencia de regurgitación mitral y tricuspídea moderada o grave, tanto al inicio como después del TAVI. Además, los pacientes con desacoplamiento después del TAVI presentaron un TAPSE más deteriorado y una PSAP más alta antes y después del TAVI, en comparación con los pacientes con acoplamiento normal.
Los individuos con desacoplamiento después del TAVI tuvieron una supervivencia significativamente peor a los 4 años, en comparación con los pacientes con acoplamiento normal después del TAVI (69% frente a 81%; p < 0.001) Aquellos con desacoplamiento grave presentaron la tasa de eventos acumulativos más alta a los 4 años (p < 0.001). Estos hallazgos se replicaron luego de realizar un análisis de regresión multivariable.
El 15% de los pacientes presentaron un nuevo desacoplamiento post TAVI, mientras que el 35% presentaron recuperación del acoplamiento. La tasa de mortalidad fue similar entre los pacientes con recuperación del acoplamiento y los pacientes con acoplamiento normal (p = 0.700).
Conclusiones:
La presencia y gravedad del desacoplamiento post-TAVI del RV-PA se asociaron de manera independiente con una mortalidad a largo plazo. Los pacientes con acoplamiento recuperado tuvieron resultados similares en comparación con los pacientes con acoplamiento normal, mientras que tanto el desacoplamiento persistente como el de nueva aparición después del TAVI surgieron como marcadores pronósticos negativos.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Evolution and Prognostic Impact of Right Ventricular – Pulmonary Artery Coupling After Transcatheter Aortic Valve Replacement
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(13):1612-1621. doi:10.1016/j.jcin.2023.05.003
