El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVI) se ha convertido en una alternativa a la cirugía en pacientes con estenosis aórtica grave de cualquier nivel de riesgo quirúrgico. Ensayos recientes han mostrado resultados similares entre TAVI y cirugía en pacientes de bajo riesgo, pero faltan datos a largo plazo en pacientes más jóvenes (<75 años). Las preocupaciones en estos pacientes incluyen la durabilidad de las válvulas bioprotésicas, la regurgitación aórtica residual, la necesidad de marcapasos postprocedimiento y posibles dificultades con el acceso coronario, entre otras. Aunque el diseño de las válvulas bioprotésicas implantadas por catéter de última generación y las técnicas de los operadores han mejorado sustancialmente en los últimos años, no se han informado resultados a largo plazo en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo tratados con la tecnología y las técnicas contemporáneas. El objetivo del presente estudio, realizado por Thomas Modine y colaboradores, fue evaluar los resultados clínicos a 3 años en pacientes menores de 75 años que fueron inscritos en el ensayo Evolut Low Risk y asignados aleatoriamente a tratamiento con TAVI o cirugía, centrado en el rendimiento de las válvulas bioprotésicas.

El ensayo Evolut Low Risk fue un estudio clínico aleatorizado, prospectivo, internacional y multicéntrico realizado en 86 centros, en el que se incluyeron pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática, con bajo riesgo quirúrgico aleatorizados 1:1 entre marzo de 2016 y mayo de 2019 para someterse a TAVI con una bioprótesis autoexpandible (CoreValve, Evolut R o Evolut PRO de Medtronic) o a un reemplazo quirúrgico de válvula aórtica.

Los objetivos evaluados a 3 años en este análisis incluyeron la mortalidad por cualquier causa o accidente cerebrovascular (ACV) incapacitante, el rendimiento de la válvula evaluado mediante ecocardiografía Doppler seriada y el estado funcional determinado por la calidad de vida (Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City KCCQ) y la clasificación funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA). 

En este análisis, hubo 703 pacientes menores de 75 años; de estos, 352 recibieron TAVI y 351 cirugía. Las características iniciales fueron similares en los dos grupos de tratamiento. La edad media de los pacientes fue de 69.1±4.0 años (mínimo de 51 y máximo de 74) y el 34.9% eran mujeres. El STS score fue de 1.7±0.6%. A los 30 días, no hubo diferencias en la tasa de mortalidad por cualquier causa o ACV incapacitante entre los grupos de tratamiento. A los 3 años, la mortalidad por cualquier causa o ACV incapacitante fue del 5.7% para TAVI y del 8.0% para cirugía (P=0.241). Aunque no hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa entre TAVI y cirugía, la incidencia de ACV incapacitante fue menor con TAVI (0.6%) que con cirugía (2.9%; P=0.019), mientras que la cirugía se asoció con una menor incidencia de implante de marcapasos (7.1%) en comparación con TAVI (21.0%; P<0.001). 

Las tasas de reintervención valvular fueron bajas en ambos grupos (TAVI 1.5%, cirugía 1.5%, P=0.962). El rendimiento de la válvula fue significativamente mejor con TAVI que con cirugía, con gradientes aórticos medios más bajos (P<0.001) y menores tasas de discordancia severa prótesis-paciente (P<0.001). Las tasas de trombosis valvular y endocarditis fueron similares entre los grupos. No hubo diferencias significativas en las tasas de regurgitación paravalvular residual moderada o mayor. En cuanto a la puntuación global del cuestionario KCCQ, los pacientes TAVI mostraron una mejora en la calidad de vida antes que los pacientes de cirugía (88.9 frente a 77.7; P<0.001) a 1 mes, con ambos grupos manteniendo la mejora hasta los 3 años. Se observó un aumento aproximado de 22 puntos en la puntuación KCCQ desde la línea de base para ambos grupos a los 3 años, lo que confirma una mejora clínicamente significativa en la calidad de vida de los pacientes, siendo esta mejora notable dentro de los primeros 30 días después de TAVI y a los 6 meses después de la cirugía.

CONCLUSIONES:

El TAVI con prótesis supraanulares y autoexpandibles es una opción segura y eficaz para pacientes de bajo riesgo menores de 75 años, mostrando tasas de mortalidad por cualquier causa a 3 años comparables y menores incidencias de ACV incapacitante en comparación con la cirugía, junto con un mejor rendimiento de la válvula.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

TÍTULO ORIGINAL: Three-Year Outcomes Following TAVR in Younger (<75 Years) Low-Surgical-Risk Severe Aortic Stenosis Patients.

CITA: Modine et al. Circ Cardiovasc Interv. 2024;17: e014018.

REFERENCIA: DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014018