Introducción: el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en el tratamiento estándar para pacientes con estenosis aórtica severa considerados no operables o con alto riesgo quirúrgico. Aunque el TAVI esté asociado a una reducción del 50% en eventos hemorrágicos comparado con la cirugía convencional, estos eventos persisten como factores adicionales de riesgo durante el procedimiento. El objetivo del presente estudio fue evaluar la incidencia, predictores e impacto clínico de los eventos de hemorragia después de TAVI de acuerdo con la definición de punto final VARC-3 y se comparó con la definición por VARC-2.
Materiales y métodos:
Diseño: estudio observacional prospectivo unicéntrico que incluyó pacientes con estenosis aórtica severa sintomática tratados con TAVI desde 2007 hasta 2022. La mediana de duración del seguimiento en la población del estudio fue de 24 meses. Todos los eventos adversos se recopilaron prospectivamente y se definieron según las definiciones VARC aplicables en el momento del procedimiento.
Según los criterios VARC-3, los eventos de hemorragia se clasificaron como tipo 1, 2, 3 o 4. La hemorragia tipo 1 se definió como cualquier sangrado manifiesto que requiriera intervención médica o sangrado que necesitara una transfusión de 1 U de sangre entera o glóbulos rojos (GR). La hemorragia tipo 2 se definió como sangrado manifiesto asociado con una disminución del nivel de hemoglobina de 3 a 5 g/dL o sangrado que requiriera una transfusión de 2 a 4 U de sangre entera. La hemorragia tipo 3 se definió como sangrado que ocurría en un órgano crítico, sangrado que causara shock hipovolémico o hipotensión grave que requiriera vasopresores o cirugía; sangrado que requiriera una transfusión de > 5 U de sangre entera o GR; o sangrado asociado con una disminución de hemoglobina ≥ 5 g/dL. La hemorragia tipo 4 se definió como sangrado que llevaba a la muerte. Los eventos de hemorragia VARC-2 se clasificaron como menores, mayores y que ponen en peligro la vida o discapacitantes.
Resultados: se incluyeron en el estudio un total de 2.384 pacientes. La edad promedio fue de 79 ± 8 años, el 44.2% eran mujeres y STS promedio fue del 5.2% ± 4.2%.
La incidencia de eventos de sangrado tempranos fue significativamente mayor al aplicar la definición VARC-3 en comparación con VARC-2 (27.1% vs 18.8%; P < 0.001). El acceso vascular primario fue el sitio más común (n = 257 [39.8%]). Los eventos de sangrado tardíos ocurrieron en 173 pacientes (7.2%) y fueron más frecuentes en el tracto gastrointestinal (GI) (42.8%). En cuanto a la gravedad del sangrado, los eventos tipo 2 de VARC-3 fueron los más representados tanto entre las complicaciones hemorrágicas tempranas como tardías.
Las complicaciones por sangrado ocurrieron con más frecuencia en mujeres, a su vez, los pacientes con áreas valvulares más pequeñas tuvieron más eventos de sangrado. Los pacientes con eventos de sangrado tenían más comorbilidades.
Los pacientes que sangraron recibieron DAPT (28.5% vs 22.2%; P < 0.001) y SAPT más terapia anticoagulante (12.2% vs 7.2%; P < 0.001) antes del procedimiento de TAVR. Adicionalmente, aquellos pacientes que no tuvieron acceso transfemoral o los que usaron un acceso femoral secundario tuvieron más eventos. Estos factores se mantuvieron como predictores de riesgo en el modelo de regresión multivariado.
La duración de la hospitalización fue mayor en los pacientes con eventos de sangrado.
Un total de 68 pacientes (3%) fallecieron a los 30 días y 224 (9%) fallecieron al año después del TAVR. Al año, los sangrados tempranos de tipo 2 y tipo 3 se asociaron con un riesgo de mortalidad aproximadamente 2 veces mayor en comparación con los pacientes sin sangrado o con sangrado menos grave. La correlación de la gravedad del sangrado se mantuvo consistente cuando se aplicaron los criterios VARC-2 anteriores.
Conclusiones:
La nueva definición de sangrado VARC-3 proporcionó una estratificación equilibrada de la gravedad con un aumento gradual en la mortalidad proporcional a la gravedad del sangrado.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Incidence, Predictors, and Prognostic Impact of Bleeding Events After TAVR According to VARC-3 Criteria
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(18):2262-2274. doi: 10.1016/j.jcin.2023.07.005
