Existe abundante evidencia a favor del beneficio clínico de los procedimientos de intervencionismo cardiovascular optimizados mediante métodos basados en fisiología. Así, la determinación de la reserva fraccional de flujo (‘fractional flow reserve’ [FFR]) y la razón instantánea libre de ondas (‘instantaneous wave-free ratio’ [iFR]) han demostrado ser métodos seguros y efectivos para optimizar la toma de decisiones en relación a la revascularización coronaria.
Mientras que ambas estrategias pueden usarse en forma indistinta en la mayoría de los casos (basándose en su buena correlación), existen determinadas situaciones clínicas en las que priorizamos utilizar el FFR o iFR, como así algunos escenarios en las que su utilización no está del todo explorada. En este contexto, la presencia de una estenosis valvular aórtica (EAo) severa podría impactar negativamente en los resultados de estos cocientes.
El objetivo del presente estudio realizado por Ha Hye Jo y colaboradores del Asan Medical Center (Corea del Sur) fue analizar las implicaciones clínicas del iFR y FFR de acuerdo a la presencia o ausencia de una EAo severa concomitante.
Se realizó con este propósito un estudio observacional retrospectivo, incluyendo pacientes pertenecientes a un registro internacional (Interventional Cardiology Research In-Cooperation Society FFR Registry), analizando un total de 395 lesiones coronarias del subgrupo de 293 pacientes portadores de una EAo severa, y 2.257 lesiones del subgrupo de 1.882 pacientes sin una EAo severa concomitante, respectivamente. Vale resaltar que del total de pacientes incluidos para el análisis, todos contaban con la determinación del FFR, mientras que el iFR fue calculado a partir de un software dedicado para tal fin en el subgrupo de pacientes con un adecuado trazado de presiones en reposo (311 lesiones del subgrupo con EAo y 2.257 lesiones del subgrupo sin EAo severa concomitante).
En términos de los valores de iFR (valor de corte=0.89) y FFR obtenidos (valor de corte=0.80), la incidencia de un valor de iFR ≤0.89 fue del 66.6% para el subgrupo portador de una EAo severa concomitante, en relación a un 31.8% para aquellos sin valvulopatía, respectivamente (p<0.001). Por contraparte, la incidencia de un FFR ≤0.80 fue de 45.3% y 43.9% para los subgrupos con y sin EAo severa concomitante, respectivamente (p=0.60).
En términos de la correlación entre ambos parámetros (iFR, FFR) en relación a la presencia o ausencia de EAo severa concomitante, se observó que en el subgrupo de pacientes portador de una EAo severa la mayoría de la lesiones (95.2%) con un iFR >0.89 presentaron un valor de FFR >0.80, mientras que un 36.2% de lesiones con iFR ≤0.89 presentaron un FFR >0.80 (subgrupo discordante).
Con una mediana de tiempo de seguimiento de 2 años, en el subgrupo de pacientes con una EAo severa concomitante un valor de FFR ≤0.80 se asoció en forma significativa al fracaso de la lesión diferida (HR ajustado 2.71 [IC 95% 1.08-6.80]; p=0.034), mientras que un iFR ≤0.89 no demostró valor pronóstico (HR ajustado 1.31 [IC95% 0.47-3.60]; p=0.60). A su vez, en lesiones con un valor de iFR ≤0.89 y FFR >0.80 (discordantes) no se observó un incremento estadísticamente significativo de fracaso en la lesión diferida luego de un seguimiento a 3 años, en relación a las lesiones con un iFR >0.89 (15.4% vs. 17.0%; p=0.58).
Conclusiones:
En pacientes portadores de una estenosis valvular aórtica severa, el FFR pareciera encontrarse menos influenciado por la valvulopatía y representa un mejor valor pronóstico, en relación al iFR, el cual podría sobreestimar la significancia funcional de la lesión coronaria sin un valor pronóstico significativo.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Evaluation of Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve in Severe Aortic Valve Stenosis
Ha Hye Jo, et al. Circ Cardiovasc Interv 2024 Apr 17:e013237
