Introducción: El infarto agudo de miocardio es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Una reperfusión temprana y completa de las obstrucciones coronarias está asociado a una disminución de la mortalidad cardiovascular, de la función ventricular izquierda y un incremento de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la persistencia de material trombótico intraluminal y la micro embolización de material trombótico son causas de una obstrucción coronaria (micro y macro vascular) persistente. Se han publicado estudios que no han demostrado beneficio en la tromboaspiración manual rutinaria en pacientes con infarto agudo de miocardio, aún en el subgrupo de pacientes con alta carga trombótica. Adicionalmente, el riesgo de ACV periprocedimiento no es despreciable. Sin embargo, la utilización de un catéter con tromboaspiración mecánica podría realizar más eficientemente la tromboaspiración. El objetivo de este trabajo es analizar la eficacia y la seguridad de un dispositivo mecánico de tromboaspiración coronaria.
Materiales y métodos:
Diseño: Observacional prospectivo, multicéntrico en Estados Unidos que incluyó pacientes desde agosto de 2019 hasta diciembre de 2020. El seguimiento fue a 180 días. Se incluyeron pacientes que presentaron síndrome coronario agudo, oclusión total aguda del vaso y alta carga trombótica. Los criterios de inclusión fueron edad > 18 años, inicio de síntomas < 12 h, alta carga trombótica (según score de TIMI 4 o 5 en angiografía post pasaje de cuerda), localizado en arteria nativa, y que hayan utilizado el dispositivo de interés. Los criterios de exclusión fueron ACV reciente, utilización de líticos, expectativa de vida menor a 6 meses, pacientes que no cumplieran con el protocolo de seguimiento, embarazo.
El punto final primario fue un combinado de eventos cardiovasculares mayores (que incluyeron muerte cardiovascular, infarto recurrente, shock cardiogénico o empeoramiento de la clase funcional) a 30 días. Como puntos finales secundarios se incluyeron el flujo TIMI final, el grado de trombo final según escala de TIMI, el blush miocárdico final, la embolización distal y la trombosis del stent a 180 días. Se evaluaron eventos de seguridad como ACV o sangrado mayor a 30 días. Estos puntos finales se evaluaron de forma ciega. Se estimó una tasa de eventos de seguridad de 6.1%. Se calculó una muestra de 360 pacientes para poder presentar un poder de 99% a 1 cola.
El dispositivo utilizado fue el sistema Indigo CAT RX Aspiration System (Penumbra) que involucra al catéter de aspiración, la bomba de aspiración Penumbra (Penumbra ENGINE), con la tubuladura correspondiente. Este dispositivo recibió aprobación por FDA en mayo de 2017 para vasos coronarios y del SNC. Es un catéter de rápido intercambio compatible con 0.014” y una guía 6F. La presión negativa que ejerce es de -29 mmHg.
Resultados: Se incluyeron 400 pacientes. La edad promedio fue de 60.4±12.2 años, siendo 24% mujeres y 23% diabéticos. El 87% de los pacientes presentaron síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. La arteria coronaria más frecuentemente comprometida fue la coronaria derecha (50%). El tiempo puerta-balón promedio fue de 59.4 minutos. La mediana de pasadas con el catéter fue 1 y el tiempo promedio de aspiración fue de 69 segundos. La pérdida de sangre estimada fue de 19 ml.
En punto final primario (eventos cardiovasculares mayores) a 30 días fue de 3.6% (2%-6%), siendo menor que el histórico reportado en la literatura (3.1%), siendo esto estadísticamente significativo (p<0.01). La mortalidad cardiovascular ocurrió en 2 pacientes a 30 días (0.51%), no relacionadas con el dispositivo. La incidencia de infarto recurrente y de shock cardiogénico a 30 días fue de 1.8% en ambos. Se reportaron 3 ACV a los 30 días (0.77%). Cuatro pacientes presentaron sangrados mayores a 30 días (1.03%) relacionados con el procedimiento, pero no con el dispositivo. No hubo eventos adversos serios relacionados al procedimiento. La incidencia de insuficiencia cardíaca en clase funcional IV fue de 1.8%.
Una carga trombótica grado 0 fue alcanzada en el 99.5% de los casos, con un flujo TIMI 3 en el 97.5% de los casos. El grado 3 de blush miocárdico final (el mejor blush) se alcanzó en el 99.8% de los casos. La tasa de embolización distal fue de 0.75% y la tasa de trombosis del stent fue de 2.43%.
Conclusión:
La tromboaspiración mecánica continua y selectiva con el catéter Indigo (Penumbra) fue efectivo y seguro en pacientes con síndrome coronario agudo con alta carga trombótica. Queda pendiente poder visualizar estos hallazgos en un trabajo randomizado comparado con la mejor terapéutica actual.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Sustained Mechanical Aspiration Thrombectomy for High Thrombus Burden Coronary Vessel Occlusion: The Multicenter CHEETAH Study
Circ Cardiovasc Interv. 2023;16(2):e012433. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012433
