Introducción: El tratamiento estándar actual de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es la doble antiagregación con aspirina y otro inhibidor de P2Y12 (por ejemplo clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). Al inhibir profundamente las plaquetas, los pacientes están expuestos a un mayor riesgo de eventos de sangrado, los cuales están asociados a una tasa de mortalidad similar a la que presentan los eventos isquémicos.

Recientemente se han publicado estudios randomizados en los cuales se planteó la monoterapia con inhibidores potentes de P2Y12 pero solo después de 1 mes de doble antiagregación con aspirina conjuntamente. El objetivo de este trabajo es determinar la eficacia y la seguridad de realizar antiagregación con ticagrelor o prasugrel únicamente en pacientes con SCASEST.

Materiales y métodos:

Diseño: Estudio prospectivo, observacional, en 2 centros de Países Bajos entre marzo 2021 y marzo 2022.

Se incluyeron pacientes cursando internación por SCASEST o angina inestable.

Se excluyeron pacientes con alergia o contraindicación al ticagrelor o prasugrel, a aquellos que requieran anticoagulación crónica o a aquellos que requieran doble antiagregación por otro motivo. También se excluyeron aquellos pacientes con angioplastias complejas (que incluyen angioplastia de tronco, oclusiones totales crónicas, bifurcaciones con la utilización de 2 stents, angioplastia de puente venoso o arterial o lesiones severamente calcificadas).

Los pacientes recibieron 180 mg de ticagrelor (y 90 mg cada 12 h posteriormente) o 60 mg de prasugrel (y 10 mg día posteriormente). Se utilizaron DES de última generación. En los primeros 35 pacientes, se guió la angioplastia mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Se realizó el análisis de reactividad plaquetaria, agregando aspirina en aquellos pacientes con reactividad plaquetaria elevada (>=208 PRU), o en aquellos con un resultado subóptimo del implante del stent. El seguimiento fue a 12 meses, telefónicamente.

El punto final primario isquémico fue el combinado de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio, ACV o probable stent trombosis.

Como punto final primario de sangrado se consideró el combinado de sangrado mayor y menor por la clasificación BARC.

Resultados:

De los 144 pacientes que fueron al screening inicial, se incluyeron 75 pacientes, siendo las principales causas de exclusión la ausencia de lesiones coronarias durante la angiografía, la selección de tratamiento médico únicamente o aquellas angioplastias complejas. La edad promedio fue de 64 ±11 años, 29.3% fueron de sexo femenino y 24% tenían diabetes mellitus. La mayoría de los pacientes (85.3%) se presentaron como SCASEST, mientras que el 14.7% fueron anginas inestables. La mediana de estadía hospitalaria fue de 3 días. Se utilizó Ticagrelor en el 85.3% de los pacientes y Prasugrel en el 8%. Todos los pacientes, salvo 1, presentaron adecuada inhibición de la reactividad plaquetaria. La mayoría de los pacientes fueron abordados por vía radial (96%), presentando una única lesión en el 70.7%. Se implantó un único stent en el 65.3% de los casos, siendo 33 mm (RIC 20-46 mm) el promedio de longitud de stent. El 45.3% de las angioplastia fue guiada por OCT. Cuatro de los pacientes tuvieron un resultado subóptimo de la angioplastia y recibieron DAPT. Cabe destacar que a los 6 meses, el 82.7% de los pacientes permanencia en el tratamiento monoterapia con ticagrelor o prasugrel, el resto de los cuales fue agregado aspirina o anticoagulación.

A los 6 meses, el punto final primario isquémico ocurre en 3 (4%) de los pacientes, dos pacientes sufrieron un infarto relacionado a la intervención, y otro tuvo un infarto secundario a hipertensión arterial. No hubo casos de stent trombosis o de infartos espontáneos (tipo 1). El punto final de sangrado ocurrió en 7 (9.3%) pacientes, siendo mayor en 2 pacientes (un sangrado ocular y una transfusión sanguínea debido a lesiones crónicas gastrointestinales) y el resto fueron sangrados menores. 4 pacientes (5.3%) requirieron una nueva revascularización a los 6 meses.

Conclusión:

El tratamiento monoterapia con ticagrelor o prasugrel es factible y no estuvo asociado a alguna señal de un incremento de eventos a nivel isquémico o hemorrágico. Futuros trabajos randomizados son necesarios para determinar la seguridad y eficacia de esta estrategia con el tratamiento estándar post angioplastia.

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Single antiplatelet therapy directly after percutaneous coronary intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients: the OPTICA study
EuroIntervention. 2023 Feb 3;EIJ-D-22-00886. doi: 10.4244/EIJ-D-22-00886