En las últimas décadas, el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (COAI) se ha postulado como una de las principales alternativas para la prevención de eventos clínicos adversos tromboembólicos de pacientes portadores de fibrilación auricular (FA) y contraindicación para el tratamiento anticoagulante. En este contexto, hasta la fecha la mejor estrategia de tratamiento antitrombótico luego de un COAI es motivo de debate.
El tratamiento antitrombótico luego de un COAI se indica principalmente con el fin de reducir la ocurrencia de trombosis asociada al dispositivo (TAD), el cual se presenta predominantemente durante el período de epitelización del dispositivo post procedimiento. En este contexto, diversos estudios han analizado esquemas de tratamiento antitrombótico con antiagregantes plaquetarios y agentes anticoagulantes, obteniendo resultados divergentes.
El objetivo del presente estudio realizado por Pedro E.P. Carvalho y colaboradores de la Federal University of Minas Gerais (Brasil) fue analizar la seguridad y eficacia de diferentes esquemas de tratamiento antitrombótico luego de un COAI en pacientes con FA de etiología no valvular.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura, identificando dentro de las bases de datos médicos MEDLINE, Cochrane, Embase, LILACS y ClinicalTrials.gov aquellos estudios que hayan reportados eventos clínicos en el seguimiento post COAI, estratificando a los pacientes de acuerdo a su tratamiento antitrombótico prescrito.
Así, se analizaron los esquemas de tratamiento con anticoagulantes orales directos (DOACs), antagonistas de la vitamina K (AVK), simple antiagregación plaquetaria (SAPT), doble antiagregación plaquetaria (DAPT), DOAC+SAPT, AVK+SAPT, como también la no-prescripción de tratamiento antitrombótico. Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de TAD en el seguimiento.
Se incluyeron para el análisis 41 estudios (n=12451) de pacientes portadores de una FA de etiología no valvular sometidos a un COAI. La edad promedio de la población muestral fue de 72.6 años, con un 61.9% de sexo masculino y una mediana de score CHA2DS2-VASc y HAS-BLED de 4.2 y 3.0, respectivamente. A su vez, el dispositivo utilizado más frecuentemente para el COAI fue el Watchman (60.5%).
En términos del objetivo primario analizado, el tratamiento con DAPT, DOACs, DOACs+SAPT y AVK fue superior a la estrategia de no-indicación de tratamiento antitrombótico, vinculándose a una menor ocurrencia de TAD en el seguimiento. A su vez, el tratamiento con DOACs se asoció a una menor mortalidad por todas las causas, en relación al tratamiento con AVK, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos (OR 0.39 [IC95% 0.17-0.89]; p=0.03).
En relación a la administración de SAPT, el tratamiento con DAPT se asoció a una menor ocurrencia de eventos clínicos adversos tromboembólicos (RR 0.50 [IC 95% 0.29-0.88]; p=0.02), sin diferencias significativas en términos de eventos de sangrado mayor. Así, en términos de los esquemas antitrombóticos analizados, la administración de DOACs en monoterapia fue la estrategia asociada a una menor ocurrencia de eventos clínicos adversos tromboembólicos y sangrados mayores en el seguimiento post COAI.
Conclusiones:
En pacientes con fibrilación auricular de etiología no valvular sometidos a un cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda, el tratamiento con anticoagulantes orales directos fue la estrategia con menor ocurrencia de eventos adversos tromboembólicos y hemorrágicos. A su vez, en pacientes con contraindicación para anticoagulación, la doble antiagregación plaquetaria pareciera ser la opción de preferencia.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Comparison of Initial Antithrombotic Regimens after Left Atrial Appendage Occlusion: A Systematic Review and Network Meta-analysis
J Am Coll Cardiol. Aug 20, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2023.08.010
