Aunque la trombólisis sistémica (TS) ha demostrado ser una intervención que salva vidas en pacientes con embolia pulmonar (EP) de riesgo intermedio y alto, los beneficios clínicos pueden verse parcialmente contrarrestados por el aumento de sangrado mayor. La complicación más temida es la hemorragia intracraneal (HIC), lo que ha llevado a una disminución en su uso a nivel mundial y un aumento en el uso de técnicas basadas en catéter que emplean dosis reducidas de trombolíticos o ningún agente trombolítico. La trombólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido (USCDT) ha sido evaluada en varios estudios clínicos prospectivos, incluyendo ensayos aleatorios, mostrando mejoras en medidas como la relación ventrículo derecho-izquierdo y reducción del sangrado mayor en pacientes de riesgo intermedio en comparación con la anticoagulación sola. Sin embargo, la utilización y seguridad de tales estrategias en poblaciones más amplias de pacientes con EP aún no están claras. El objetivo de este registro, realizado por Keith M. Sterling y colaboradores, fue evaluar a una gran cohorte de pacientes con EP de riesgo intermedio-alto y alto tratados con USCDT en relación con la dosis y la duración de r-tPA administrada y la frecuencia de sangrado mayor.
Se trata de un registro internacional, prospectivo y multicéntrico en el que se inscribieron un total de 489 pacientes de 64 sitios de América del Norte y Europa, desde marzo de 2018 hasta junio de 2020. Los pacientes fueron estratificados según el riesgo en intermedio-alto o alto. Para la USCDT se utilizó el Sistema Endovascular EkoSonic (EKOSBTG/Boston Scientific) en conjunto con la administración de r-tPA (activador del plasminógeno tisular recombinante). El catéter EKOS fue insertado en la arteria pulmonar utilizando técnicas estándar de ultrasonido y fluoroscopia.
Endpoint primario: eventos adversos graves relacionados con el dispositivo o procedimiento, TEP recurrente, sangrado mayor y mortalidad durante la hospitalización y a los 12 meses de seguimiento.
De los 489 pacientes, 463 (94.7%) fueron clasificados como de riesgo intermedio-alto y 26 (5.3%) fueron clasificados como de alto riesgo. El 55.6% tenía una puntuación de sPESI mayor o igual a 1. El éxito del procedimiento fue del 99.8%. La mediana de la duración de la estancia hospitalaria fue de 4 días. Para toda la población de pacientes, el tiempo promedio en la UCI fue de 48.9 horas (DE=47.4). La dosis media de r-tPA fue de 18.1 mg (DE=7.4). La duración media de la terapia trombolítica en general fue de 10.5 horas (DE=5.4).
En cuanto al sangrado mayor, se registraron 8 eventos en las primeras 72 horas después del tratamiento (1.6%). Un paciente con hematomas subdurales bilaterales se sometió a craneotomías bilaterales y desarrolló una embolia pulmonar postoperatoria. Aparte de este evento, no se informaron otros eventos de hemorragia intracraneal.
La recurrencia del TEP ocurrió en 2 pacientes (0.4%). Ambos eventos sucedieron dentro de los primeros 30 días y uno de los pacientes estaba con dosis subterapéutica de anticoagulación. En cuanto a la mortalidad, 5 pacientes fallecieron dentro de los primeros 30 días post-procedimiento. Todos eran pacientes de riesgo intermedio-alto. No se registraron muertes dentro del grupo de pacientes de alto riesgo. Se observó una mejora en la puntuación de calidad de vida para la EP con una reducción relativa media del 41.1% (243/489, 49.7%) a los 3 meses y del 44.2% (153/489, 31.3%) a los 12 meses.
Conclusiones:
En este estudio prospectivo, que incluye la cohorte más grande de pacientes con EP de riesgo intermedio-alto y alto, sometidos a trombólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido (USCDT), la dosis media de r-tPA fue de 18 mg y las tasas de sangrado mayor y mortalidad fueron bajas.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Prospective Multicenter International Registry of Ultrasound-Facilitated Catheter-Directed Thrombolysis in Intermediate-High and High-Risk Pulmonary Embolism (KNOCOUT PE)
Keith M. Sterling et al. Circ Cardiovasc Interv. 2024;17:e013448
