La embolia pulmonar (EP) es la tercera causa de mortalidad cardiovascular. La estratificación de riesgo temprana es imperativa para determinar el tratamiento adecuado y reducir la morbi-mortalidad. La anticoagulación (AC) sigue siendo la piedra angular del tratamiento, con tasas de mortalidad en EP de bajo riesgo < 1%. Sin embargo, las tasas de eventos adversos en pacientes con EP de riesgo intermedio con AC sola han alimentado el entusiasmo por las terapias avanzadas. Los beneficios de los trombolíticos sistémicos (TS) en pacientes de alto riesgo están bien establecidos pero son menos claros en el grupo de riesgo intermedio. Un metaanálisis previo sugirió que la terapia trombolítica puede reducir la mortalidad en pacientes de riesgo intermedio pero a costa de un aumento de hemorragias graves. Por tal motivo, la trombólisis dirigida por catéter (TDC) ha despertado interés con la esperanza de proporcionar similar eficacia en la resolución del trombo pero con un perfil de seguridad mejorado. Los datos que respaldan el uso de TDC se limitan principalmente a estudios observacionales no randomizados o estudios prospectivos pequeños de un solo brazo. Dada la escasez de datos, Robert S y colaboradores, realizaron un metaanálisis de estudios tanto aleatorios como observacionales para comparar la eficacia y seguridad de la AC sola, las terapias dirigidas por catéter y la trombólisis sistémica en pacientes con EP aguda.
Se trata de un metaanálisis en red en el que se identificaron 45 estudios (17 ensayos controlados aleatorios, 2 ensayos prospectivos no aleatorios y 26 ensayos observacionales retrospectivos) que incluyeron 81.705 pacientes.
El resultado de eficacia fue la mortalidad por todas las causas. Los resultados de seguridad fueron hemorragia mayor y hemorragia intracraneal (HIC).
Del total de pacientes, 19.976 fueron tratados con AC sola, 9.610 se sometieron a TDC y 52.119 fueron tratados con TS. Hubo 34 brazos de estudio con AC sola, 28 con TDC y 31 con TS. Las poblaciones de estudio tenían proporciones similares de hombres (48,6%) y mujeres, con edades medias que oscilan entre 46,9 a 75,3 años. De los 45 estudios, 20 incluyeron exclusivamente pacientes con TEP de riesgo intermedio, con un total de 11.665 pacientes (8.873 en el grupo AC sola, 1.929 en el grupo TDC y 883 en el grupo TS).
Resultado de eficacia: 44 estudios aportaron datos sobre mortalidad por todas las causas. En comparación con AC sola, la TDC se asoció con un riesgo significativamente menor (OR: 0,55; IC 95%: 0,39-0,80), no así el grupo TS (OR: 1,14; IC 95%: 0,76-1,70). TS se asoció con un riesgo significativamente mayor en comparación con TDC (OR: 2,05; IC 95%: 1,46-2,89). TDC ocupó el puesto más alto, seguido de AC sola y luego TS en cuanto al resultado de mortalidad.
Resultado de seguridad: 37 estudios aportaron datos sobre hemorragia mayor. En comparación con AC sola, la TDC y TS se asociaron con un mayor riesgo de sangrado (TDC OR: 1,84; IC 95%: 1,10-3,08; TS OR: 2,16; IC 95%: 1,38-3,38). En el subanálisis de los pacientes con EP de riesgo intermedio no hubo diferencias significativas entre los grupos. 33 estudios aportaron datos sobre HIC. En comparación con AC sola, la TDC se asoció con un riesgo numéricamente mayor de HIC (OR: 1,51; IC del 95%: 0,75-3,04), y la TS se asoció con un riesgo estadísticamente mayor de HIC (OR: 2,26; IC 95%: 1,14-4,48). El análisis restringido a EP de riesgo intermedio arrojó resultados similares.
Conclusiones:
En pacientes con embolia pulmonar aguda, la trombólisis dirigida por catéter se asoció con una menor mortalidad por todas las causas a expensas de un mayor riesgo de sangrado en comparación con la terapia anticoagulante sola. Sin embargo, las tasas de sangrado fueron más bajas comparado con la trombólisis sistémica.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Efficacy and Safety of Anticoagulation, Catheter-Directed Thrombolysis, or Systemic Thrombolysis In Acute Pulmonary Embolism
JACC Cardiovasc Interv. 2023 Nov 13;16(21):2644-2651. doi: 10.1016/j.jcin.2023.07.042
