Introducción: la disección y reentrada anterógrada (ADR) se recomienda en múltiples algoritmos de cruce de CTO como estrategia principal para lesiones extensas y complejas. Las técnicas de disección anterógrada incluyen métodos basados en cuerda (knucle), asistida por balón (BASE), SIDE-BASE y Carlino; y métodos basados en dispositivos (CrossBoss, Boston Scientific). La reentrada anterógrada se puede lograr con la técnica de seguimiento y reentrada subintimal (STAR), seguimiento subintimal anterógrado limitado (LAST), así como métodos basados en dispositivos como el sistema Stingray (Boston Scientific). El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia y los resultados del uso de DRA en un extenso registro multicéntrico de PCI para CTO.

Materiales y métodos:

Diseño: Registro Global Prospectivo para el Estudio de la Intervención en Oclusión Total Crónica entre 2012 y 2023. En este análisis, se compararon todos los casos en los que se intentaron técnicas de disección y/o reentrada con aquellos en los que se utilizaron otras estrategias de cruce (alambre anterógrado o el enfoque retrógrado). Se realizó un análisis de coincidencia de puntaje de propensión para abordar la posible confusión con respecto a los resultados del estudio.

Se consideró que un procedimiento era “ADR primario” si la ADR era la estrategia de cruce inicial. “ADR secundario” se refería a procedimientos en los que se utilizó ADR después del fracaso de otra estrategia de cruce de CTO.

El éxito técnico se definió como la revascularización exitosa de CTO con logro de < 30% de estenosis residual en diámetro dentro del segmento tratado y restauración del flujo anterógrado de grado 3 TIMI. El éxito del procedimiento se definió como el logro del éxito técnico sin eventos cardíacos adversos mayores (MACE) intra-hospitalarios. Los MACE intra-hospitalarios incluyeron muerte, IM, síntomas recurrentes que requerían revascularización urgente del vaso objetivo con PCI o cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG), taponamiento que requería pericardiocentesis o cirugía, y accidente cerebrovascular.

Resultados: entre 2012 y 2023, de las 12.841 angioplastia de CTO en 46 centros, se utilizó ADR en 2.385 (18.6%). Con el correr del tiempo, el uso de ADR disminuyó. Los pacientes en los que se utilizó ADR eran de mayor edad y más propensos a ser hombres. Tenían una prevalencia significativamente más alta de dislipidemia, enfermedad arterial periférica e historial familiar de enfermedad coronaria, así como antecedentes de PCI y cirugía de CABG.

La arteria coronaria derecha fue la arteria más frecuentemente tratada con ADR en comparación con los casos sin ADR (60.6% vs 50.4%; P < 0.001). Las lesiones que requerían ADR eran más complejas, con mayor longitud y una mayor prevalencia de ambigüedad del cap proximal, rama lateral en cap proximal, calcificación moderada a severa y tortuosidad proximal moderada a severa. Las lesiones con ADR tenían puntajes J-CTO más altos (2.94 ± 1.11 vs 2.23 ± 1.26; P < 0.001), puntajes PROGRESS-CTO y puntajes de complicaciones PROGRESS-CTO.

El ADR tuvo éxito en el 62% de los casos en los que se utilizó. El acceso retrógrado se utilizó con más frecuencia como bailout post ADR. Se requirió un mayor número de stents, así como mayores tiempos de procedimiento y fluoroscopía.

Los casos con ADR tuvieron un éxito técnico (77.0% vs 89.3%; P < 0.001) y un éxito del procedimiento (75.5% vs 88.1%; P < 0.001) significativamente más bajos en comparación con los casos que no utilizaron ADR. El uso de ADR se asoció con un mayor MACE intra-hospitalario (3.7% vs 1.6%; P < 0.001), IM agudo (0.92% vs 0.44%; P = 0.006) y pericardiocentesis (2.01% vs 0.67%; P < 0.001) en comparación con los casos que no utilizaron ADR. La perforación también fue significativamente más común en los casos con ADR (8.64% vs 3.81%; P < 0.001). Estos hallazgos fueron replicados en análisis multivariables.

En el propensity score realizado, el uso de ADR se asoció con un menor éxito técnico (OR: 0.50; IC del 95%: 0.41-0.61; P < 0.001) y un mayor MACE intra-hospitalario (OR: 2.84; IC del 95%: 1.78-4.55; P < 0.001) en el grupo solo anterógrado.

De todos los ADR, su uso como primera estrategia constituyó el 17.9%, de segunda opción en el 61.3% y como tercera opción en el 20.8%. En aquellos casos como primera opción, las tasas de éxito técnico y procedimental fueron más altas en comparación con los casos de ADR secundario y terciario, sin una diferencia significativa en MACE entre los 3 grupos.

De los 2.385 casos de ADR, la disección basada en dispositivos (CrossBoss) se utilizó en el 15%, usando solo guías en el 75%, siendo combinados en el resto de los casos. El uso del catéter CrossBoss ha ido disminuyendo constantemente con el tiempo, sin embargo, el éxito técnico fue significativamente mayor en el grupo CrossBoss (87% vs 74%; P < 0.001) en comparación con el grupo de ADR basado en guías, mientras que las tasas de MACE fueron similares. En cuanto a las técnicas de reentrada basadas en dispositivos, específicamente el catéter Stingray, se utilizaron en el 55%. Sin embargo, en los últimos años, STAR ha sido cada vez más utilizada y es actualmente la técnica de reentrada más frecuentemente utilizada. El éxito técnico fue significativamente mayor en el grupo solo Stingray (86%) en comparación con el grupo solo STAR (70%) y el grupo LAST (78%) (P < 0.001). Junto con el Crossboss, el dispositivo Stingray tuvo una tasa de éxito técnico del 87.4%. El Stingray tuvo una tasa de perforación significativamente más baja (6.2%) en comparación con STAR (10.8%) y LAST (8.8%) (P < 0.001).

Conclusiones:

El uso de ADR ha disminuido con el tiempo y se asoció con un menor éxito técnico y tasas de MACE más altas en comparación con los casos sin ADR. Sin embargo, en aquellas angioplastias donde se utilizó como primera opción, la utilización de dispositivos (Crossboss y Stingray) se asoció a mejores resultados que las técnicas basadas en guías únicamente.

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Trends and Outcomes of Antegrade Dissection and Re-Entry in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention
JACC Cardiovasc Interv. 2023 Nov 27;16(22):2736-2747. doi: 10.1016/j.jcin.2023.09.021