En pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica, el compromiso de bifurcaciones presenta un escenario clínico desafiante. En este contexto, diversos estudios han demostrado que las estenosis coronarias con compromiso de bifurcaciones presentan una peor evolución en el seguimiento, en relación a las estenosis en otros sitios.
En las últimas décadas se han explorado diversas técnicas para el abordaje terapéutico de las bifurcaciones coronarias; sin embargo, el análisis de la evidencia científica presenta dificultades considerando las diferentes técnicas terapéuticas utilizadas, lo cual se asocia a resultados divergentes. Así, mientras que las Guías de Manejo Clínico recomiendan la estrategia de stent provisional (PS) para el abordaje terapéutico de las bifurcaciones coronarias, existe escasa evidencia que analiza las estrategias terapéuticas contemporáneas.
El objetivo del presente estudio realizado por Kamil Bujak y colaboradores del Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (España) fue analizar las implicancias clínicas de las diferentes estrategias para el abordaje terapéutico de las bifurcaciones coronarias, contemplando la evidencia científica perteneciente a estudios aleatorizados.
Se realizó con este propósito una revisión sistemática y meta-análisis de la evidencia, incluyendo estudios publicados hasta julio de 2022 que hayan analizado las diversas técnicas del tratamiento de bifurcaciones coronarias. Así, se realizó un meta-análisis con el objetivo de comparar la evolución clínica de aquellos pacientes tratados bajo una estrategia de PS, en relación a una técnica de dos stents (TS). A su vez, mediante un meta-análisis en red se contrastaron las implicancias clínicas de todas las estrategias terapéuticas disponibles entre sí, analizando como objetivo primario a la ocurrencia de eventos cardíacos adversos mayores (MACE).
Se incluyeron para el análisis un total de 24 estudios aleatorizados (n=6.890), los cuales evaluaron las estrategias de PS, T-stenting, DK-crush, crush y culotte, respectivamente. Así, considerando 18 estudios aleatorizados (n=5.022) que compararon las estrategias de PS y TS, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos del objetivo primario entre ambos abordajes terapéuticos (OR 1.19 [IC95% 0.9-1.58]; p=0.23). Vale resaltar que luego del análisis de sensibilidad, considerando solo aquellos estudios que hayan incluido ‘bifurcaciones verdaderas’ la estrategia de TS demostró un beneficio significativo, en relación a PS (OR 1.52 [IC95% 1.08-2.13]; p=0.02), beneficio principalmente acarreado por un mayor riesgo de revascularización de lesión target (‘target lesion revascularization’ TLR) en el subgrupo PS.
Mediante un análisis por meta-regresión, se evidenció que a mayor longitud del vaso lateral se obtiene un mayor beneficio mediante el tratamiento con técnica de TS, identificando el punto de corte de acuerdo a los datos de estudios aleatorizados a una longitud > 11mm. A su vez, mediante el meta-análisis en red se identificó a la técnica de DK-crush como la estrategia asociada a la menor ocurrencia de MACE en el seguimiento (OR 0.47 [IC 95% 0.36-0.62]; p < 0.01).
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica con compromiso de bifurcaciones, el tratamiento con técnica de dos stents presenta aparentemente un mayor beneficio en el subgrupo de pacientes con bifurcaciones verdaderas, particularmente en aquellos con vasos laterales de mayor longitud. Así, la técnica de preferencia sería el DK-crush.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Clinical outcomes following different stenting techniques for coronary bifurcation lesions: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00013
