El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVI) ha demostrado a través de rigurosos ensayos aleatorios que su seguridad y eficacia son comparables a las del reemplazo quirúrgico (SAVR) para pacientes con estenosis aórtica (EA) severa. En el año 2019, la FDA (US Food and Drug Administration) otorgó la aprobación del TAVI para pacientes de bajo riesgo según 2 grandes ensayos aleatorizados, mostrando superioridad y no inferioridad frente a SAVR al año de seguimiento. Sin embargo, los datos a largo plazo más allá de 2 años en esta población de bajo riesgo son escasos. La máxima preocupación en estos pacientes está relacionada a la durabilidad de la válvula y el seguimiento a largo plazo, ya que tienden a ser más jóvenes que sus contrapartes de mayor riesgo y pueden requerir a futuro una re intervención valvular. El ensayo LRT (Low-Risk TAVR) evaluó la factibilidad del TAVI en pacientes de bajo riesgo con excelentes resultados a 1 y 2 años de seguimiento. En esta oportunidad Ron Waksman y colaboradores presentan los resultados a 4 años del ensayo LRT para evaluar seguridad del TAVI en pacientes con estenosis aórtica severa de bajo riesgo con un enfoque especial en el impacto de la trombosis valvular subclínica evaluado por la presencia de engrosamiento hipoatenuado de las valvas (HALT) y el deterioro estructural de la válvula.
Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico que incluyó 200 pacientes con EA severa de válvula aórtica tricúspide y bajo riesgo quirúrgico sometidos a TAVI desde el 16 de febrero de 2016 al 8 de febrero de 2018 con seguimiento clínico y ecocardiográfico a 4 años.
El objetivo del presente estudio es proporcionar resultados clínicos y el impacto de HALT de 30 días en deterioro estructural (SVD) a los 4 años.
La edad media de los pacientes fue 74.1 ± 6.1 años con el 61.5% de sexo masculino. La media de STS score fue de 1.8% ± 0,5%. En todos los pacientes (100%) se utilizó acceso transfemoral. En la mayoría (88,2%) se utilizó una prótesis balón-expandible. El seguimiento a 4 años se realizó en 177 pacientes. Entre los 2 y los 4 años fallecieron 13 pacientes, arrojando una tasa de mortalidad por todas las causas del 11,9% a los 4 años. Las tasas de muerte cardiovascular y no cardiovascular fueron 3,3% y 8,4%, a los 2 y 4 años respectivamente. La tasa global de accidentes cerebrovasculares (ACV) fue del 7,5% a los 4 años, siendo la mayoría no discapacitantes (5,6%) y el resto discapacitantes (1,9%). Se observó endocarditis en el 2,5% de los pacientes y no hubo nuevos casos de 2 a 4 años. La tasa global de implantación de marcapasos fue del 11,7% a los 4 años.
Los parámetros hemodinámicos se mantuvieron a los 4 años (gradiente medio 12,56±5,54 mmHg, área de la válvula aórtica 1,69±0,52 cm2 e índice adimensional 0,46±0,10). Se observó HALT en el 14% de los pacientes que recibieron una prótesis balón-expandible evaluado por Tomografía Computada (TC) o Ecocardiograma Transesofágico (ETE) a los 30 días. De los que tuvieron HALT, 3 pacientes estaban bajo anticoagulación a los 30 días de seguimiento y 5 en el seguimiento de 1 año. No hubo diferencias en la hemodinámica valvular entre pacientes con y sin HALT a los 4 años. Sólo 1 paciente que presentó HALT experimentó un ACV. Según los criterios de Capodanno, se observó SVD moderada en el 5,8% de los pacientes, sin diferencia entre HALT versus no HALT. La incidencia de deterioro hemodinámico moderado de la válvula fue del 1,5% según los criterios VARC-3. Ningún paciente progresó a SVD grave. La tasa general de mismatch prótesis-paciente fue 18%.
Conclusiones:
TAVI es seguro, efectivo y duradero en pacientes con EA severa y bajo riesgo quirúrgico a 4 años. Las tasas de deterioro estructural de la válvula fueron bajas independientemente del tipo de prótesis utilizada. La presencia de HALT a 30 días no impactó sobre la hemodinámica y estructura de la prótesis ni la tasa de accidentes cerebrovasculares.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Transcatheter Aortic Valve Replacement and Impact of Subclinical Leaflet Thrombosis in Low-Risk Patients: LRT Trial 4-Year Outcomes
Circ Cardiovasc Interv. 2023 May;16(5):e012655. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012655
