Introducción: Tanto la angioplastia coronaria como la revascularización mediante cirugía de bypass (CRM) son métodos estándar de revascularización de lesiones coronarias actualmente. Sin embargo, la tasa de complicaciones perioperatorias de la CRM y la tasa de reestenosis con eventual requerimiento de revascularización intrastent hizo que nuevas técnicas como la revascularización híbrida (RH) sean atractivas. La RH combina ambas técnicas, realizando un puente mamario a la arteria descendente anterior y angioplastia a aquellas lesiones que no se encuentren en la descendente anterior. Diversos trabajos han demostrado la seguridad y eficacia de la RH a corto plazo. El objetivo de este trabajo es determinar la seguridad de la técnica a largo plazo en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y realizar un análisis comparativo con pacientes que han sido revascularizados con angioplastia coronaria y CRM sin bomba de circulación extracorpórea.
Métodos:
Diseño: Estudio observacional retrospectivo multicéntrico que enroló pacientes con enfermedad de múltiples vasos que hayan sido revascularizados mediante angioplastia coronaria, CRM o RH entre junio de 2007 y septiembre de 2018. A fin de evitar el sesgo de curva de aprendizaje se excluyeron los primeros 10 casos de cada cirujano. Solo se incluyeron pacientes con CRM sin bomba extracorpórea.
Se realizó un análisis de matcheo por score de propensión para balancear confundidores conocidos (se ajustó por sexo, edad, BMI, factores de riesgo cardiovascular, SYNTAX y EUROSCORE, fracción de eyección y afección de tronco de coronaria izquierda).
El punto final primario fue un combinado de eventos mayores cardiacos y cerebrales (que incluyó muerte cardíaca, infarto agudo de miocardio, ACV y nueva revascularización) y mortalidad por todas las causas. Como punto final secundario se consideraron a nivel individual del combinado primario y rehospitalización de etiología cardíaca. Todos los pacientes fueron seguidos mediante revisión de historia clínica, llamado telefónico o por email.
Resultados: Se incluyeron un total de 540 pacientes en el grupo de CRM sin bomba, 540 en RH y 540 en angioplastia coronaria. Los pacientes con RH y angioplastia coronaria recibieron DES liberadores de paclitaxel, zotarolimus, everolimus y sirolimus, así como también BMS. El número de vasos revascularizados fue menor en el grupo RH comparado con el grupo CRM (2.1 +/- 0.4 vs 2.5 +/- 0.7, p < 0.001) pero mayor que el grupo angioplastia coronaria (2.1 +/- 0.4 vs 1.4 +/- 0.6, p < 0.001). Los pacientes con RH presentaron un SYNTAX residual mayor que el grupo CRM, pero menor que el grupo angioplastia (11.1 +/- 6.1 vs 6.1 +/- 6.9 vs 13.1 +/- 7.9, respectivamente p<0.001).
Si bien el tiempo quirúrgico de RH fue mayor que la CRM, requirieron menos drenajes, menor cantidad de transfusiones, menor tiempo de intubación orotraqueal y estadía en unidad coronaria, sin cambios en la incidencia de reexportación por sangrado, el evento combinado primario intrahospitalario, falla renal aguda, requerimiento de soporte ventricular.
A 10 años, el punto final primario fue similar en el grupo RH comparado con el CRM (28.7% vs 23.9% p=0.15) pero menor comparado con la angioplastia coronaria (28.7% vs 45.3%, p<0.001). No hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas entre los grupos (12.7% vs 9.7% vs 15.6% para RH, CRM y angioplastia coronaria respectivamente, p = 0.11). En cuanto a la evaluación funcional por el cuestionario de Seattle, la RH fue similar a la CRM, pero mejor que la angioplastia coronaria a 10 años (p < 0.001).
No hubo diferencias significativas en los puntos individuales del combinado primario entre los grupos (p > 0.05). Los pacientes con RH tuvieron mayor incidencia de hospitalización cardíaca comparada con la CRM pero menor que aquellos pacientes tratados con angioplastia coronaria (28.5% vs 19.7% vs 50.5%, p<0.001). La incidencia de nuevas revascularizaciones en el grupo RH fue menor a la angioplastia coronaria, pero superiores que la CRM sin bomba (17.3% vs 34.8% vs 9.8% p<0.001).
En el análisis de sensibilidad, aquellos pacientes en el tercil superior de Euroscore tuvieron una incidencia menor del combinado primario con RH respecto a CRM y angioplastia coronaria (31.9% vs 47% vs 53.7% p<0.001). En los terciles medio y superior de SYNTAX, los pacientes con RH tuvieron similar incidencia del combinado primario con la CRM, pero menor que con angioplastia coronaria (p<0.05).
Conclusión:
En pacientes con enfermedad multivaso, la revascularización híbrida es una estrategia segura y efectiva con respecto a la cirugía de revascularización miocárdica convencional y la angioplastia coronaria, en especial en aquellos pacientes con euroSCORE y SYNTAX elevados.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Simultaneous Hybrid Coronary Revascularization vs Conventional Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(1):50-60. doi:10.1016/j.jcin.2022.09.049
