La evaluación del significado hemodinámico sigue siendo un paso importante para guiar la toma de decisiones de revascularización en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable. Como se demostró en el estudio FAME II, la intervención coronaria percutánea (ICP) se asoció con mejores resultados clínicos en EAC estable en pacientes con valores de reserva fraccional de flujo (FFR) fisiológicamente significativos, en comparación con la terapia médica sola. Además, en comparación con la ICP guiada por angiografía, se demostró que la ICP guiada por FFR mejora resultados cardiovasculares, incluida la supervivencia en datos del mundo real a gran escala. Sin embargo, hasta la fecha, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios de toma de decisiones de revascularización excluyen la enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI). Por lo tanto, los resultados clínicos contemporáneos de los pacientes con EAC estable y enfermedad de TCI con isquemia comprobada siguen sin comprenderse bien. El objetivo de este estudio, realizado por Takayuki Warisawa y colaboradores, fue evaluar los resultados clínicos a largo plazo de la EAC de TCI fisiológicamente significativa de acuerdo con las estrategias de tratamiento de revascularización versus diferimiento de la revascularización, utilizando datos del registro DEFINE-LM.
Se incluyeron 225 pacientes del registro DEFINE-LM, registro multicéntrico internacional que comprende pacientes consecutivos con enfermedad de TCI con angina estable entre octubre de 2012 y octubre de 2018 en 10 centros de Europa, EE. UU. y Japón.
Punto final primario: la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) durante el seguimiento, definida como una combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio (IM) no fatal y revascularización de lesión diana impulsada por isquemia del TCI (TCI-TLR).
La edad media fue de 68,5±10,3 años (78,2% varones). La puntuación media de SYNTAX fue de 22,1 ± 9,0 y el valor medio de iFR fue de 0,83 (rango intercuartílico, 0,75–0,87). Según la valoración fisiológica (iFR ≤ 0,89), se realizó revascularización coronaria a 151 pacientes, ya sea de forma percutánea (n=85) o quirúrgica (n=66). La revascularización fue diferida en 74 pacientes, a pesar de la confirmación fisiológica de isquemia miocárdica. Después de emparejar el puntaje de propensión, se seleccionaron 148 pacientes para el análisis. La gravedad de la estenosis angiográfica y fisiológica fue significativamente mayor en el grupo revascularizado (% de estenosis de diámetro: 42,6 ± 14,2% versus 48,5 ± 14,8%, P = 0,014; iFR, 0,86 [0,81–0,88] versus 0,82 [0,69–0,86]; P < 0,001). Se realizó ICP a 44 pacientes y CABG a 30 pacientes. En el brazo de ICP, se utilizaron DES de nueva generación, mientras que en el brazo CABG se realizó injerto de arteria mamaria interna en todos los casos.
La mediana del período de seguimiento fue de 34 meses. MACE ocurrió en 21 pacientes (28,4%) en el grupo diferido y 11 pacientes (14,9%) en el grupo revascularizado. Las estimaciones de supervivencia libre de eventos de Kaplan-Meier a los 4 años demostraron tasas significativamente más bajas de MACE en el grupo revascularizado (CRI, 0,42 [IC 95%, 0,20–0,89]; P = 0,023; Figura 2). Para los puntos finales secundarios, la muerte cardíaca o el IM espontáneo ocurrieron significativamente con mayor frecuencia en el grupo diferido (8,1% versus 0,0%; P = 0,004). La tasa de TCI-TLR provocada por isquemia también fue significativamente mayor en el grupo diferido (17,6% versus 5,4%; P = 0,012).
En el grupo diferido 8 pacientes fallecieron durante el seguimiento, 3 de ellos de causa cardíaca. Hubo 4 IM relacionados a lesión de TCI. En el grupo de revascularización, no se observaron muertes cardíacas ni IM espontáneos durante el seguimiento. No hubo diferencias en las tasas de MACE entre ICP y CABG durante el seguimiento (11/85 [12,9%] versus 11/66 [16,7%]; HR, 1,23 [IC, 0,53-2,86]; p=0,63).
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo estable fisiológicamente significativa la estrategia de revascularización se asoció con una reducción significativa de MACE a largo plazo en comparación con una estrategia de revascularización diferida.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Deferred Versus Performed Revascularization for Left Main Coronary Disease With Hemodynamic Significance
Circ Cardiovasc Interv. 2023 Jun;16(6):e012700. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012700
