En pacientes portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica (ECA), se ha demostrado que el intento de revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) de una oclusión total crónica (CTO) representa un escenario clínico desafiante, con una menor tasa de éxito y una mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos periprocedimiento. Esto, sumado a la escasa evidencia sobre su impacto en la evolución clínica, obliga a seleccionar a los pacientes de manera individualizada y cautelosa.

El principal beneficio clínico documentado de la revascularización de una CTO mediante ATC ha sido la reducción de los episodios de angina. Sin embargo, la evidencia disponible hasta la fecha respecto al impacto clínico del tratamiento invasivo con ATC, en comparación con el tratamiento farmacológico óptimo, sigue siendo limitada ya que los estudios aleatorizados realizados han mostrado resultados divergentes.

El objetivo del presente estudio realizado por Sripal Bangalore y colaboradores del New York University Grossman School of Medicine (Estados Unidos) fue comparar una estrategia de abordaje invasivo inicial con un tratamiento conservador inicial en pacientes portadores de una CTO identificada mediante angiotomografía coronaria (CT).

Con este propósito, se llevó a cabo un análisis de la cohorte de pacientes incluidos en el estudio ISCHEMIA, identificando al subgrupo con CTO caracterizada por un laboratorio central (core lab). Del total de la población del ISCHEMIA, el 60% (n=3113) fue estratificado en dos subgrupos según la presencia de una estenosis coronaria del 100% (CTO) o de menos del 100% (no-CTO). Como objetivo primario, se analizó la evolución clínica de los pacientes en función de un abordaje de tratamiento invasivo inicial (INV) frente a un tratamiento conservador inicial (CON), mediante un análisis por intención de tratar. Como objetivo secundario, y utilizando un modelo de ponderación por la inversa de la probabilidad del tratamiento (‘inverse probability weighting’ [IPW]), se comparó la evolución del subgrupo con CTO revascularizada exitosamente (REV) con la de aquellos que recibieron tratamiento conservador.

Del total de pacientes incluidos en este subestudio (n=3113), se identificó al menos una CTO en 1470 (752 en el subgrupo INV y 718 en el subgrupo CON). En términos de evolución clínica, el tratamiento INV no se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por causa cardiovascular o infarto agudo de miocardio en el seguimiento (diferencia a 5 años: -3.5% [IC95% -7.8, 0.8]). Sin embargo, se vinculó con un incremento de infartos periprocedimiento (2.5% [IC95% 1.0-4.0]) y una reducción de infartos espontáneos en el seguimiento (-6.3% [IC95% -9.7, -3.2]) en comparación con una estrategia CON.

Dentro del subgrupo de pacientes sometidos a una estrategia INV, aquellos con CTO REV presentaron una alta probabilidad (>90%) de menor ocurrencia de muerte por causa cardiovascular, infarto espontáneo, angina inestable e insuficiencia cardíaca, fenómeno que se vio contrarrestado por una mayor incidencia de infarto periprocedimiento. A su vez, el subgrupo CTO REV mostró un beneficio clínico significativo en términos de calidad de vida, con una reducción en la frecuencia de angina, lo que fue objetivado mediante escalas validadas para tal fin.

Conclusiones

El análisis de la cohorte del estudio ISCHEMIA sugiere que el beneficio de una estrategia de tratamiento invasivo en comparación con una conservadora fue similar en pacientes con y sin oclusiones totales crónicas (CTO) identificadas mediante angiotomografía coronaria. Sin embargo, la revascularización exitosa de una CTO se asoció con una mejoría en términos de reducción de angina.

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Invasive vs Conservative Management of Patients With Chronic Total Occlusion: Results From the ISCHEMIA Trial

Cita: Bangalore S, et al. JACC. 2025, 85(12):1335–1349

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