En los últimos años se han desarrollado numerosas estrategias y tecnologías con el fin de optimizar la revascularización coronaria percutánea. En este contexto, la revascularización guiada por métodos basados en la fisiología vascular, como la reserva fraccional de flujo coronario (FFR) o el índice instantáneo en el período libre de ondas (‘Instantaneous Wave-Free Ratio’ [iFR]), ha demostrado asociarse con un beneficio en términos de eventos clínicos en el seguimiento, en comparación con la guía por angiografía convencional.

El estudio clínico DEFINE-FLAIR ha demostrado que la guía de la angioplastia transluminal coronaria (ATC) mediante el iFR es un método seguro que mostró ser no inferior a la optimización mediante FFR en términos de la ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha demostrado este beneficio en el seguimiento a largo plazo.

El objetivo del presente estudio, realizado por Javier Escaned y colaboradores del Hospital Clínico San Carlos IdISSC (España), fue contrastar la optimización de la revascularización coronaria mediante iFR o FFR en términos del beneficio clínico en el seguimiento.

Para este propósito, se realizó el seguimiento prolongado de la cohorte del estudio DEFINE-FLAIR, un estudio internacional multicéntrico aleatorizado de no inferioridad que incluyó pacientes sometidos a una cinecoronariografía con al menos una estenosis moderada (40%-70% de estenosis), quienes fueron aleatorizados a la optimización de la ATC mediante iFR o FFR, respectivamente. En este subanálisis, se evaluó como objetivo primario el combinado de eventos cardíacos adversos mayores (MACE, muerte, infarto agudo de miocardio no fatal [IAM] o requerimiento de revascularización no planificada) con un seguimiento extendido a 5 años.

Se incluyeron en el análisis un total de 2492 pacientes, 1242 dentro del subgrupo sometido a optimización mediante iFR y 1250 sometidos a valoración por FFR, respectivamente. Así, en términos del objetivo primario a 5 años de seguimiento, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos subgrupos de interés (iFR 21.10% vs. FFR 18.40%. HR 1.18 [IC95% 0.99-1.42]; p=0.06). Por otro lado, en el análisis de los objetivos clínicos individuales, se observó una mayor mortalidad por todas las causas en el subgrupo sometido a optimización mediante iFR, con una diferencia estadísticamente significativa en relación con el subgrupo FFR (9.02% vs. 6.16%; p=0.01).

Es importante destacar que esta mayor mortalidad observada en el subgrupo optimizado mediante iFR no fue secundaria a un incremento estadísticamente significativo de IAM (6.3% vs. 6.2%. HR 1.01 [IC95% 0.74-1.38]; p=0.94) o a un requerimiento de revascularización no planificada (11.9% vs. 12.2%. HR 0.98 [IC95% 0.78-1.23]; p=0.87). Asimismo, en el subgrupo de pacientes cuya revascularización coronaria fue diferida basándose en las determinaciones tanto de iFR como de FFR, se observó una ocurrencia similar de MACE en el seguimiento (17.9% vs. 17.5%. HR 1.03 [IC95% 0.79-1.35]; p=0.80), sin observarse diferencias estadísticamente significativas en los objetivos clínicos individuales, ni en la mortalidad total.

En el subgrupo cuya valoración de la significancia funcional mediante métodos basados en fisiología conllevó a la revascularización mediante ATC, se observó una mayor incidencia de MACE en el subgrupo valorado mediante iFR, en comparación con aquellos valorados mediante FFR (24.6% vs. 19.2%. HR 1.36 [IC95% 1.07-1.72]; p=0.01).

 

Conclusiones 

En pacientes sometidos a la valoración de la enfermedad coronaria aterosclerótica mediante métodos basados en fisiología, la determinación del iFR no presentó una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el análisis mediante FFR en términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento prolongado a 5 años.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Coronary Revascularization Guided With Fractional Flow Reserve or Instantaneous Wave-Free Ratio: A 5-Year Follow-Up of the DEFINE FLAIR Randomized Clinical Trial

Cita: Escaned J, et al. JAMA Cardiol 2024 Oct 16. doi: 10.1001/jamacardio.2024.3314.

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