La combinación de estenosis aórtica severa (EA) e insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida, se asocia con mal pronóstico si la EA no se trata. En consecuencia, las directrices europeas y estadounidenses actuales recomiendan el reemplazo de la válvula aórtica (RVA) con una indicación clase I en estos pacientes si se confirma que la EA es grave. También se sabe que los pacientes con EA moderada e IC tienen resultados desfavorables. Dos análisis retrospectivos recientes sugieren que el RVA temprano, especialmente el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI), podría estar asociado con una mejor supervivencia en pacientes con FEVI reducida y EA pseudograve o moderada, pero son estudios con pequeño número de pacientes. En este estudio Sebastian Ludwig y colaboradores evalúan los resultados de los pacientes con EA de bajo gradiente no grave o moderada y FEVI reducida sometidos a TAVI o tratamiento médico.
Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico en el que se incluyeron 1.176 pacientes del registro ATLAS-TAVI y de un registro canadiense de pacientes con EA moderada o severa con FEVI reducida sometidos a TAVI o tratamiento médico.
Punto final primario: mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular a los 2 años.
Los pacientes se dividieron en 3 subgrupos según la gravedad de la EA evaluada mediante ecocardiografía transtorácica y TC multicorte, así como por el abordaje terapéutico (TAVI vs tratamiento médico).
1- EA severa con bajo gradiente y FEVI reducida sometidos a TAVI (TS-LGAS TAVI).
2- EA pseudosevera/moderada con bajo gradiente y FEVI reducida sometidos a TAVI (PS-LGAS TAVI).
3- EA severa o moderada con FEVI reducida bajo tratamiento médico. (Medical-Mod).
Del total de pacientes, 527 pacientes sometidos a TAVI fueron identificados como TS-LGAS y otros 179 sometidos a TAVI eran del grupo PS-TLGAS. El grupo de control médico incluyó 470 pacientes. Dentro de los 2 años de seguimiento ocurrieron 332 muertes (199 de causa cardiovascular). De ellos, 132 muertes ocurrieron en el grupo TS-LGAS TAVI, 33 muertes en el grupo PS-LGAS TAVI y 167 muertes en el grupo con tratamiento médico. La mortalidad por todas las causas ajustada entre los pacientes sometidos a TAVI de los dos grupos TS-LGAS y PS-LGAS fue similar (riesgo proporción [HR], 0,99 [IC 95%, 0,69–1,41]; P=0.96). En cuanto a mortalidad cardiovascular ajustada siguieron las mismas tendencias en ambos grupos TAVI en comparación con el grupo Medical-Mod (TS-LGAS: HR, 0,32 [95%IC, 0,17-0,59]; p < 0,0001; PS-LGAS: FC, 0,34 [95% IC, 0,16-0,72]; P < 0,0001), con similar mortalidad cardiovascular entre los grupos TAVI.
La edad mayor, la presencia de fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria, EPOC, ACV previo, mayor clase funcional de Nueva York Heart Association, se asociaron de forma independiente con la mortalidad por todas las causas o mortalidad cardiovascular.
Luego del análisis emparejado por puntaje de propensión de 649 pacientes con PS-LGAS sometidos a TAVI o tratamiento médico, 308 pacientes (n=154 PS-LGAS TAVR; n=154 Medical-Mod) se mantuvieron para comparación. Los pacientes del grupo PS-LGAS sometidos a TAVI presentaron menores tasas de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular a 2 años en comparación a los pacientes bajo tratamiento médico (Mortalidad por todas las causas: PS-LGAS TAVI 48,8±4,5% frente a MedicalMod 65,4±6,5%; P < 0,0001 – Mortalidad cardiovascular: PS-LGAS TAVI 19,6±4,8% versus MedicalMod 41,5±4,6%; P=0,004).
Conclusiones:
En este gran estudio multicéntrico retrospectivo los pacientes con EA no grave (es decir, moderada o pseudograve) y FEVI reducida presentaron tasas de mortalidad por todas las causas y cardiovascular significativamente más bajas que aquellos sometidos a manejo médico a 2 años de seguimiento.
