El shock cardiogénico (SC) es una complicación reconocida que se presenta en el 6% al 10% de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). A pesar de la mejora en la angiografía invasiva temprana y los sistemas regionales de atención, estudios contemporáneos han mostrado que las tasas de mortalidad intrahospitalaria siguen siendo entre el 33% y el 61%. Aunque la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) es el método preferido de revascularización, una cuarta parte de los pacientes con IAMCEST en América del Norte se presentan en hospitales que no cuentan con ICPp. En pacientes con SC y un tiempo prolongado de transporte interhospitalario a un hospital con capacidad de ICPp, se ha sugerido considerar la fibrinólisis, pero hay poca evidencia de alta calidad para guiar su uso terapéutico en esta población de alto riesgo. En este estudio, realizado por Sean van Diepen y colaboradores, se buscó comparar la reperfusión electrocardiográfica, los resultados clínicos y el sangrado en pacientes con IAMCEST y SC que se sometieron a una estrategia de fibrinólisis fármacoinvasiva versus traslado para ICPp.
Se trata de un análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente en el que se incluyeron 426 pacientes con SCACEST + SC que se presentaron en un hospital sin capacidad de ICP entre octubre de 2006 y marzo de 2021 en Canadá.
El endpoint primario fue el compuesto de mortalidad intrahospitalaria, insuficiencia renal (IRA) que requiere diálisis, paro cardíaco (PC) o uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico. El resultado de seguridad primario de interés fue el sangrado mayor, definido como hemorragia intracraneal o cualquier sangrado que requiera transfusión.
Del total de pacientes, 229 (53.8%) se sometieron a una estrategia fármacoinvasiva inicial y 197 (46.2%) fueron trasladados para ICP primaria. Los pacientes con estrategia fármacoinvasiva tenían tiempos de transporte interhospitalario medianos más largos (3 horas versus 1 hora) y tiempos medianos más cortos de inicio de síntomas al tratamiento de reperfusión. Todos los pacientes tratados con una estrategia fármacoinvasiva inicial se sometieron a angiografía y las tasas de ICP (83.0% versus 89.7%, P=0.13) y de cirugía de bypass de arteria coronaria (4.4% versus 3.8%, P=0.79) fueron similares entre ambas cohortes. En el grupo de estrategia fármacoinvasiva, la proporción de pacientes con resolución del segmento ST ≥ 50% en el ECG posterior a la fibrinólisis fue del 56.6%.
La incidencia del resultado clínico primario fue menor en la cohorte fármacoinvasiva (35.2% versus 57.0%; OR, 0.44 [IC del 95%, 0.26–0.72]; P < 0.01). Cuando se evaluó la interacción entre el tiempo de traslado interhospitalario y la estrategia de revascularización con la mortalidad por todas las causas, se observó un cruce a los 60 minutos, donde las estimaciones puntuales favorecían numéricamente una estrategia de ICP primaria cuando el tiempo de traslado al hospital con capacidad de ICP era < 60 minutos.
La incidencia del resultado de seguridad primario compuesto por hemorragia intracraneal o sangrado mayor fue menor en el grupo de fármacoinvasiva (10.1% versus 18.7%, P=0.04), principalmente debido a diferencias en sangrado mayor (9.4% versus 18.7%, P=0.039). Solo hubo 2 (0.8%) hemorragias intracraneales en la cohorte de fármacoinvasiva.
Conclusiones:
En pacientes con SCACEST que se presentan con shock cardiogénico y tiempos prolongados de transporte interhospitalario, un enfoque fármacoinvasivo se asoció con una mejor reperfusión electrocardiográfica y una menor tasa de muerte, diálisis o soporte circulatorio mecánico sin un aumento en el sangrado mayor.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Reperfusion in Patients With ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock and Prolonged Interhospital Transport Times
Sean van Diepen et al. Circ Cardiovasc Intervention. 2024;17:e013415
