Introducción: El cierre percutáneo de la orejuela izquierda se ha convertido en una intervención frecuente para aquellos pacientes con fibrilación auricular no valvular con alto riesgo de sangrado con anticoagulación oral. La guía del procedimiento mediante ecocardiografía es clave para determinar un óptimo implante del dispositivo, ya que la presencia de leaks peri-protésicos están asociados a una evolución clínica adversa. Tradicionalmente, la guía ecocardiográfica pre e intra procedimiento se realiza de la forma transesofágica, sin embargo, esta no está exenta de complicaciones y desafíos, ya que requiere de anestesia general, con intubación orotraqueal, un médico ecocardiografista entrenado y la ausencia de lesiones esofágicas que contraindiquen el procedimiento. El ecocardiograma intracardíaco, más frecuentemente utilizado en procedimientos como cierre de defectos en el septum interauricular, procedimientos electrocardiográficos u otros procedimientos estructurales, proporciona ventajas al poder ser realizado con anestesia local u operado por el mismo médico que realiza la intervención. El objetivo de este trabajo es determinar la eficacia y la seguridad de la ecocardiografía intracardíaca como guía del implante de dispositivo Watchman FLX para cierre percutáneo de orejuela izquierda.
Materiales y métodos:
Diseño: Observacional, prospectivo, única rama, multicéntrico en Europa (Dinamarca, Italia, España y Gran Bretaña). Se incluyeron pacientes con fibrilación auricular no valvular con un CHA2DS2 VASc score ≥2, con posibilidad de realizar ecocardiografía tanto transesofágica como intracardíaca. Se utilizó el dispositivo Watchman FLX, el cual presenta un borde distal atraumático para navegar la aurícula izquierda, mayor número de anclas y struts que incrementan la fuerza radial y el anclaje a la orejuela, con un implante menos profundo y una cobertura de polietileno que baja la incidencia de trombosis del dispositivo.
El planeamiento pre procedimiento se realizó mediante ecocardiografía 3D o tomografía computada.
El catéter de ecografía intracardíaca utilizado fue el AcuNav (Biosense Webster) o el ViewFlex Xtra (Abbot Vascular). Se realizó una única punción transeptal en la mayoría de los pacientes. Los médicos operadores tenían que tener por lo menos 10 implantes de cierre percutáneo de orejuela izquierda previos bajo guía mediante ecocardiografía intracardíaca.
El punto final primario fue la tasa de leak periprotésico >5 mm a los 45 días mediante ecocardiograma transesofágico. En base a trabajos previos, si la tasa de leak es menor a 5.5%, se considera estadísticamente significativo.
Puntos finales clínicos fueron mortalidad, sangrado, embolización, migración o trombo del dispositivo, derrame pericárdico o ACV.
Tanto los eventos clínicos como ecocardiográficos fueron evaluados de forma independiente.
Resultados: Se incluyeron 100 pacientes desde julio de 2020 hasta agosto de 2021. El promedio de edad fue de 76 años, siendo 67% hombres. El Cha2ds2Vasc promedio fue de 4.0±1.5 y el Has Bled promedio fue de 2.5 ± 0.9. De los 100 pacientes enrolados, 86 tuvieron seguimiento imagenológico a los 45 días (76 por ETE y 10 por tomografía) debido a la pandemia por COVID.
La tasa de leak periprotésico >5 mm fue 0%, con un intervalo de confianza de 4.8% (menor al preespecificado de 5.5%), por lo cual se consideró estadísticamente significativo, p=0.01. El 76.2% de los pacientes no tuvieron leak directamente, y 23.8% tuvieron leak 0-5 mm.
A nivel clínico, un paciente murió a los 10 días, posterior a un implante no complicado. Ningún paciente experimentó embolización, migración o trombo del dispositivo, así como tampoco derrame pericárdico o ACV. 3 pacientes presentaron un sangrado mayor (BARC 3a) dentro de los 45 días del procedimiento, siendo solo 1 relacionado al procedimiento (acceso vascular).
Conclusión:
El uso de la ecocardiografía intracardíaca es una herramienta útil y segura para guiar los implantes percutáneos de dispositivos de cierre de orejuela izquierda.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Intracardiac Echocardiography to Guide Watchman FLX Implantation: The ICE LAA Study
JACC Cardiovasc Interv. 2023;S1936-8798(22)01984-7. doi:10.1016/j.jcin.2022.10.024
