Introducción: El shock cardiogénico determina un incremento en la mortalidad intrahospitalaria cercano al 50, incluso en el subgrupo de pacientes con shock normotensivo (es decir, presión arterial > 90 mmHg, pero con un índice cardíaco menor a 2.2 l/m/m2). En los pacientes con tromboembolismo de pulmón (TEP) sin hipotensión arterial (en los cuales se incluiría pacientes con shock normotensivo [SN]) presenta un grupo heterogéneo, con una mortalidad entre 3% y 15%. El objetivo de los investigadores es determinar la prevalencia y los predictores de shock normo e hipotensivo en pacientes con TEP de riesgo intermedio.
Materiales y métodos:
Diseño: Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico (registro FLASH) en Europa que fueron tratados con el sistema Flow Triever (Inari Medical).
Se incluyeron pacientes mayores de edad que hayan presentado TEP de riesgo intermedio, con presión arterial normal (> 90 mmHg), y que hayan sido tratados con el sistema Flow Triever. Se excluyeron los pacientes con contraindicación de anticoagulación, alérgicos al material de contraste o con una expectativa de vida menor a 30 años.
El punto final primario fue evaluar la prevalencia de shock normotensivo previo a la trombectomía mecánica y un combinado de eventos cardiovasculares mayores (que incluyeron muerte relacionada al dispositivo, sangrado mayor o eventos adversos relacionados al procedimiento).
Se evaluó un score para discriminar pacientes con shock que incluyó marcadores de función ventricular derecha (Troponina y BNP), deterioro del VD por ecocardiograma, trombo central pulmonar, TVP y frecuencia cardíaca.
Resultados: Se incluyeron 384 pacientes, de los cuales 131 (34.1%) se encontraban en un estadio de shock normotensivo y 253 (65.9%) no lo estaban. Los pacientes con shock normotensivo (SN) tenían un prevalencia mayor de BMI bajo, eventos cerebrovasculares previos, TVP concomitante, mayor ratio VD/VI, disminución de función del VD, y mayor presión sistólica pulmonar comparado con los pacientes sin shock. El score de PESI simplificado fue similar en ambos grupos (inclusive el 17.4% de los pacientes con SN tenían un sPESI de 0).
En el modelo de regresión logística, un score de shock mayor a 6, pacientes con TVP concomitante, taquicardia, TEP en silla de montar y deterioro moderado a severo de la función del VD estuvieron asociados independientemente con shock. Por otra parte, el BMI fue considerado un factor de protección.
Los pacientes con SN tuvieron procedimientos de mayor duración (48 min [32-72] vs 43 min [29-61], p=0.0239), mayor pérdida sanguínea durante el procedimiento (300 ml [180-500] vs 250 ml [100-400] p =0.0147) y mayor necesidad de vasopresores con respecto a pacientes sin shock. Adicionalmente, los pacientes con SN tuvieron una mayor mejora posterior a la trombectomía (incrementando el índice cardíaco 1.87 [1.56-2.08] a 1.93 [1.67-2.32], p < 0.001), disminuyeron la presión media pulmonar de 33 mmHg a 24 mmHg (p < 0.001). Esta mejoría también se evidenció en pacientes sin shock.
El punto final combinado de eventos cardiovasculares fue similar en ambos grupos (1.6% vs 0.8%, p=0.6) para pacientes con SN y sin shock correspondientemente. No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas, así como tampoco hubo diferencias en eventos serios a las 48 hs (4.7% vs 2.8%, p=0.37) para pacientes con SN y sin shock. Ningún evento adverso estuvo relacionado con el dispositivo.
A 30 días mejorar la función ventricular derecha, con una mejoría en la presión sístole pulmonar de 57 mmHg a 27.5 mmHg en los pacientes con SN y de 47 mmHg a 25 mmHg en los pacientes sin shock. La proporción de pacientes con función del VD normal a 30 días fue de 80.6%. La relación VD/VI disminuyó de 1.37 a 0.79, sin cambios entre los grupos. También se observó una mejora en la calidad de vida en ambos grupos.
Conclusión:
En pacientes con TEP de riesgo intermedio, el 34% presentó hemodinamia compatible con shock normotensivo (TA > 90 mmHG e índice cardíaco < 2.2 ml/min/m2). Un score de shock con variables clínicas, imagenológicas y de laboratorio identificó adecuadamente aquellos pacientes con shock normotensivo (con 6 como punto de corte). El tratamiento con trombectomía mecánica mejoró la hemodinamia, la función ventricular derecha y la calidad de vida.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Prevalence and Predictors of Cardiogenic Shock in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: Insights From the FLASH Registry
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(8):958-972. doi:10.1016/j.jcin.2023.02.004
