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Ticagrelor/prasugrel vs clopidogrel para pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos a angioplastia

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor de P2Y12 es el estándar de atención en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) en los síndromes coronarios agudos (SCA). Las pautas recomiendan el uso de inhibidores de P2Y12 más potentes como ticagrelor y prasugrel debido a su inicio de acción rápido, potencia y reducción de los principales efectos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Sin embargo, en pacientes sometidos a ICP por síndromes coronarios crónicos (SCC), el clopidogrel es el agente preferido con un nivel de evidencia clase I que respalda su uso. A pesar de esto, datos recientes indican que ticagrelor y prasugrel se prescriben cada vez más en pacientes sometidos a ICP con enfermedad coronaria estable ya que el uso de estos agentes más potentes tiene el potencial de reducir las tasas de MACE periprocedimiento y a largo plazo, particularmente en pacientes de alto riesgo. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y la seguridad de clopidogrel vs ticagrelor o prasugrel en una población del mundo real sometida a ICP por SCC.

Estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 11.508 pacientes consecutivos sometidos a ICP con SCC en el Hospital Mount Sinai, Nueva York, EE. UU entre 2014 y 2019. Los pacientes se dividieron en 2 grupos según el tipo de inhibidor de P2Y12 (clopidogrel vs ticagrelor/prasugrel) asociado a aspirina.

Punto final primario: compuesto de muerte por todas las causas o infarto de miocardio (IM) al año de seguimiento.

Puntos finales secundarios: tasas de revascularización de la lesión diana (TLR), trombosis del stent, sangrado, accidente cerebrovascular (ACV).

Se consideró ICP compleja si cumplía alguno de los siguientes criterios: longitud total del stent ≥60 mm, número total de stents implantados ≥3, número total de lesiones ≥3, número total de vasos diana ≥3, lesión en bifurcación con ≥2 stents u oclusión total crónica (OTC).

La edad media fue de 66±11 años y el 26,8% eran mujeres. En la mayoría de los pacientes se utilizó clopidogrel (75,1%), seguido de ticagrelor (14,9%) y prasugrel (10,0%). El 35,7% de las intervenciones cumplieron los criterios para ICP compleja. Las tasas de prescripción de clopidogrel se redujeron significativamente de 76% en 2012 a 67,7% en 2019, con ticagrelor aumentando de 8,2% a 21,9% (ambos p<0,001), mientras que las tasas de prescripción de prasugrel se mantuvieron estables (~10%). Los pacientes a los que se les recetó ticagrelor o prasugrel fueron mayormente hombres, tenían una mayor prevalencia de diabetes mellitus (DM), ICP previa y mayor complejidad anatómica. Los pacientes dados de alta con clopidogrel eran mayores, con mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular, cirugía de revascularización previa, enfermedad renal crónica y antecedentes de cáncer (p<0,05). Al comparar los dos grupos no hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones periprocedimiento. El punto final de muerte o IM ocurrió en 2,7% y 3,1% de los pacientes dados de alta con ticagrelor/prasugrel y clopidogrel, respectivamente (p 0.325). En cuanto a los criterios de valoración secundarios tampoco se observaron diferencias significativas.

Conclusiones:

Ticagrelor y prasugrel se usan cada vez más en pacientes con síndromes coronarios crónicos sometidos a ICP con similar eficacia y seguridad en comparación con clopidogrel al año de seguimiento. Estos inhibidores más potentes son seleccionados en particular para aquellos pacientes con ICP compleja; estudios futuros deberán evaluar si presentan beneficios sobre clopidogrel en este grupo de pacientes.

Dra. Giuliana A. Supicciatti

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Ticagrelor or prasugrel versus clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for chronic coronary syndromes
EuroIntervention 2023 Jan 19;EIJ-D-22-00654. doi: 10.4244/EIJ-D-22-00654.