ACTUALIZACIONES BIBLIOGRÁFICAS

» Reparación endovascular vs tratamiento médico en una cohorte de pacientes con disección de aorta torácica tipo B no complicada

Reparación endovascular vs tratamiento médico en una cohorte de pacientes con disección de aorta torácica tipo B no complicada

Introducción: La disección de aorta torácica es una patología infrecuente pero que está asociada a una elevada morbimortalidad. En el 40% de los casos, se presenta con signos de ruptura o mal perfusión (equivalente al término complicado), siendo la reparación endovascular de aorta torácica (TEVAR) el método de tratamiento de elección.

En pacientes no complicados, sin embargo, la evidencia no es tan clara, ya que los estudios randomizados realizados han incluido pocos pacientes y han presentado resultados negativos (trabajos INSTEAD y el ADSORB), mientras que los trabajos observacionales han demostrado potenciales beneficios con el TEVAR.

Adicionalmente, estos estudios fueron previos a prótesis dedicadas a la patología en cuestión (GORE TAG Conformable Thoracic Endoprosthesis), por lo cual el objetivo de los investigadores es determinar los patrones de uso y los eventos clínicos en pacientes con disección aórtica tipo B no complicada tratados con TEVAR o tratamiento médico óptimo.

Materiales y métodos:

Estudio de cohorte retrospectivo, multicéntrico en Estados Unidos, utilizando la base de datos de Medicare y Medicaid desde enero de 2011 a diciembre de 2019. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de disección aórtica torácica tipo B no complicada que fueron tratados con TEVAR o con tratamiento médico dentro de los primeros 30 días. Se realizó un análisis de pareamiento por puntaje de propensión entre los pacientes que recibieron TEVAR comparado con los pacientes que recibieron tratamiento médico. Dado que no se podía saber a menos de 30 días si los pacientes presentaron signos de complicación previo al TEVAR (siendo en este caso disección complicada) los investigadores optaron por incluir pacientes que tuvieron eventos a partir de los 30 días. Para prevenir el sesgo de inmortalidad, se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo a los pacientes que tuvieron eventos antes de los 30 días.

El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas.

Los puntos finales secundarios fueron las hospitalizaciones relacionadas a la aorta (definidas como aquellas hospitalizaciones que involucraron ruptura aórtica, síndrome de malperfusion, urgencia o emergencia hipertensiva, ACV, paraplejia o parálisis, extensión de la disección) hospitalizaciones cardiovasculares e intervenciones aórticas (definidas como aquellas intervenciones realizadas para tratar extensiones anterógradas y retrógradas del flap y las degeneraciones de la disección aórtica).

Resultados:

Se incluyeron 7.105 pacientes de los cuales el 1.140 (16%) fueron tratados con TEVAR y el resto (5.965 [84%]) tratados con tratamiento médico óptimo. Los pacientes a los cuales se realizó TEVAR fueron más jóvenes (74 vs 76 años), presentaron una menor prevalencia de insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular y fragilidad comparado con los pacientes con tratamiento médico óptimo. Adicionalmente, factores como la región donde vivían, la hipertensión arterial, la enfermedad vascular periférica y la menor edad estuvieron independientemente asociados a recibir TEVAR como tratamiento.

Tras realizar el análisis de pareamiento por puntaje de propensión, el tratamiento con TEVAR no estuvo asociado a una menor mortalidad (HR 0.95 IC95% [0.85-1.06] p=0.36), así como también las hospitalizaciones relacionadas a la aorta (HR 1.12 IC95% [0.99-1.27] p=0.08), intervenciones aórticas (HR 1.01 IC95% [0.84-1.20] p=0.94) o a las hospitalizaciones cardiovasculares (HR 1.05 IC95% [0.93-1.20] p=0.43). Adicionalmente los pacientes con TEVAR tuvieron un riesgo mayor de presentar ACV (7% vs 4.4%, p<0.001), de recibir hospitalizaciones por todas las causas (76.6% vs 73.9% p<0.001) pero una menor hospitalización relacionada al aneurisma (9.7% vs 11.9% p =0.03) comparado a los pacientes que recibieron tratamiento médico óptimo.

En el análisis de sensibilidad que incluyó a aquellos pacientes que murieron dentro de los 30 días, los pacientes tratados con TEVAR presentaron un reducción del hazard de morir del 13% con respecto al grupo que recibió tratamiento médico óptimo (aHR 0.87 IC95% [0.80 - 0.96], p=0.004).

Conclusión:

En pacientes con disección de aorta torácica tipo B no complicados, el TEVAR no estuvo asociado a una menor incidencia de mortalidad, hospitalizaciones relacionadas a la aorta, intervenciones aórticas o cardiovasculares comparados con el tratamiento médico óptimo. Estudios futuros, prospectivos, randomizados y con mayor enrolamiento de pacientes serán necesarios para poder determinar si existe una utilidad en realizar un tratamiento más invasivo de estos pacientes.

Dr. Juan Guido Chiabrando

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Initial Thoracic Endovascular Aortic Repair vs Medical Therapy for Acute Uncomplicated Type B Aortic Dissection
JAMA Cardiol 2023 Jan 1;8(1):44-53. doi: 10.1001/jamacardio.2022.4187.