Introducción: La obstrucción coronaria (CO) es una entidad poco común pero con consecuencias potencialmente mortales en el reemplazo transcatéter de la válvula aórtica (TAVI). Hallazgos anatómicos específicos (distancia seno – ostium coronario bajos, senos de Valsalva poco profundos y estrechos), así como el Valve in Valve en válvulas bioprotésicas disfuncionantes, son factores que se han asociado con un mayor riesgo de CO. Los objetivos del presente estudio fueron analizar la incidencia de CO después del TAVI, el momento de presentación, el manejo, así como los resultados clínicos intrahospitalarios y a 1 año en una gran serie de pacientes consecutivos sometidos a TAVR.
Materiales y métodos:
Diseño: registro prospectivo multicéntrico español. Se recopilaron retrospectivamente variables específicas como parámetros de tomografía computarizada (TC), presentación clínica y temporalidad, así como el manejo y los resultados clínicos de los pacientes con CO.
Definición de la exposición: La CO se definió como la obstrucción de la arteria coronaria izquierda principal (TCI) o la arteria coronaria derecha (CD) ostial que ocurre después del TAVI, en el quirófano, durante la hospitalización o en el seguimiento, y se diagnostica mediante angiografía.
En cuanto a los eventos clínicos finales, estos se definieron según el VARC. Además de los resultados intrahospitalarios, se analizó la mortalidad por todas las causas a los 30 días y 1 año después del procedimiento.
A nivel tomográfico se definió un mayor riesgo de CO en caso de una altura coronaria < 10 mm, un seno de Valsalva < 28 mm, presencia de nódulos de calcio voluminosos o una longitud de valva extendiéndose por encima de los ostium coronarios. Además, se consideró un factor predisponente para los procedimientos de válvula en válvula un VTC ≤ 4 mm. Se calcularon las tasas de mortalidad en una cohorte emparejada por puntaje de propensión para tener en cuenta el sesgo de confusión.
Resultados: Desde enero de 2009 hasta junio de 2021, un total de 13.675 pacientes se sometieron a un procedimiento de TAVI en 46 centros españoles con un seguimiento promedio de 365 (293-365) días. La CO se diagnosticó en 115 (0.8%) de estos pacientes. Esta complicación ocurrió durante el procedimiento en 96 pacientes (83.5%), durante la hospitalización posterior al procedimiento en 12 (10.4%), y durante el seguimiento en los 7 pacientes restantes (6.1%). No hubo diferencias relevantes en cuanto a la edad, la mayoría de las comorbilidades o el riesgo quirúrgico entre ambos grupos.
El diámetro promedio del anillo aórtico fue de 22.5 ± 2.6 mm y el perímetro de 72.2 ± 8.6 mm. Los diámetros del seno de Valsalva y de la unión sinotubular fueron de 29.2 ± 3.7 mm y 25.8 ± 3.6 mm, respectivamente. En cuanto a la altura coronaria, la distancia promedio desde el TCI hasta el anillo aórtico fue de 10.6 ± 3.3 mm y desde la CD fue de 11.9 ± 4.0 mm. Se encontró una calcificación valvular aórtica grave en el 44.8% de los pacientes. El 26.8% tenía un seno de Valsalva < 28 mm, el 18.3% una longitud de la valva mayor que la altura coronaria, el 26.8% una altura de arteria culpable < 10 mm y en el 29.3% se detectaron nódulos de calcio voluminosos. Se encontró una combinación de al menos 2 factores de riesgo basados en medidas de TC en el 31.7% de los pacientes. Sin embargo, en los procedimientos de válvula en válvula, los factores de riesgo fueron significativamente más frecuentes, el 78.3% presentaba un VTC ≤ 4 mm. La CO fue más frecuente en procedimientos de ViV (21.7% vs 3.1%; P = 0.001). En el 72% de estos pacientes se implantó una bioprótesis previa con stent y hojas montadas externamente, con sutura de las hojas dentro del stent en el 16% y una bioprótesis sin sutura en el 12% restante. En cuanto al tipo de válvula, la proporción de válvulas autoexpandibles (58.3% vs 57.3%; P = 0.840) y las válvulas balón-expandibles (41.7% vs 42.7%; P = 0.840) fueron similares en pacientes con y sin CO. Sin embargo, considerando el momento de la CO, la obstrucción aguda fue más frecuente con válvulas balón-expandibles (95.8% vs 74.6%; P = 0.002), mientras que la CO retardada ocurrió principalmente con válvulas autoexpandibles (4.2% vs 25.4%; P = 0.002). De los 115 pacientes con CO, se realizó protección coronaria previa en 21 pacientes (18.2%) a discreción del operador, con solo una guía coronaria en 15 de ellos (71.4%) y con un stent no desplegado en los 6 pacientes restantes (28.6%). La presentación clínica fue un síndrome coronario agudo en 53 pacientes (46.1%; 47.2% con elevación del segmento ST y 52.8% sin elevación del segmento ST), paro cardíaco en 48 (41.7%), choque cardiogénico en 9 (7.8%) y angina inestable en los 5 pacientes restantes (4.3%). En 79 pacientes (68.7%), se obstruyó el TCI, en 27 (23.5%) la RCA, mientras que en los 9 pacientes restantes (7.8%) la obstrucción afectó a ambos vasos. En cuanto al manejo, la angioplastia coronaria fue la opción de tratamiento en 100 pacientes (86.9%), el bypass coronario en 4 pacientes (3.5%), mientras que en los 11 pacientes restantes (9.6%) no se realizó ninguna revascularización coronaria. De los 100 pacientes en los que se intentó la angioplastia, el éxito técnico de la revascularización se logró en 78 (78.0%).
Los resultados hospitalarios mostraron que la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor en el grupo de CO en comparación con el grupo de control: 43 (37.4%) vs 449 (4.1%); P = 0.001. Después del análisis por puntaje de propensión, se hallaron los mismos resultados.
Conclusiones:
La obstrucción coronaria fue una complicación rara pero potencialmente mortal, que ocurrió principalmente durante el procedimiento de TAVI. La realización de angioplastia coronaria es desafiante, con una tasa notable de falla técnica y una estrecha relación con la mortalidad intrahospitalaria. Su incidencia no disminuyó a lo largo de los años y fue una complicación impredecible en un porcentaje no despreciable de pacientes. Se requieren estudios más amplios para predecir mejor esta complicación fatal.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(10):1208-1217. doi:10.1016/j.jcin.2023.03.024
