La terapia antiplaquetaria es la piedra angular del tratamiento para reducir eventos trombóticos en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) y en aquellos sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). En los últimos años, el uso de monoterapia con inhibidores del receptor P2Y12 después de un breve período (de 1 a 3 meses) de DAPT ha surgido como una estrategia efectiva para reducir el sangrado en pacientes sometidos a ICP. Sin embargo, se han reportado tasas aumentadas de eventos isquémicos en pacientes con SCA después de ICP que son tratados con DAPT durante solo 1 a 2 meses seguido de monoterapia con clopidogrel o con DAPT durante solo 6 meses seguido de monoterapia con aspirina. Por ende, es necesario evaluar cuidadosamente los riesgos isquémicos y de sangrado en cada paciente para equilibrar los beneficios y riesgos del tratamiento. Este estudio, realizado por Yi Li y colaboradores, busca determinar si la monoterapia extendida con clopidogrel es mejor que continuar con DAPT con aspirina y clopidogrel después de 9 a 12 meses de DAPT post ICP en pacientes con SCA y alto riesgo de sangrado e isquemia.

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado, que incluyó 7.758 pacientes con SCA y alto riesgo de sangrado e isquemia (bi-riesgo), quienes habían completado 9 a 12 meses de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) después de la implantación de un stent farmacológico y estaban libres de eventos adversos durante al menos 6 meses en 101 centros de China entre febrero de 2018 y diciembre de 2020. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente 1:1 a recibir clopidogrel más placebo o clopidogrel más aspirina durante 9 meses adicionales.

El punto final primario fue el sangrado de tipo 2, 3 o 5 según la clasificación del Consorcio de Investigación Académica sobre Sangrado (BARC) 9 meses después de la aleatorización. El punto final secundario clave fue eventos cardíacos y cerebrales adversos mayores (MACCE; compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización impulsada clínicamente).

Un total de 3.873 pacientes (49,9%) fueron asignados aleatoriamente para recibir clopidogrel más placebo, y 3.885 pacientes (50,1%) fueron asignados aleatoriamente para recibir clopidogrel + aspirina. Las características demográficas, clínicas y procedimentales estuvieron bien equilibradas entre los 2 grupos. El punto final primario de sangrado de tipo 2, 3 o 5 según la clasificación BARC a los 9 meses después de la aleatorización ocurrió en 95 de 3.873 pacientes (2,5%) asignados a clopidogrel más placebo y en 127 de 3.885 pacientes (3,3%) asignados a clopidogrel más aspirina (HR, 0,75; IC del 95%, 0,57-0,97; diferencia, -0,8%; IC del 95%, -1,6% a -0,1%; P = 0,03).

Se observaron MACCE en 101 de 3.873 pacientes (2,6%) en el grupo de clopidogrel más placebo y en 136 de 3.885 pacientes (3,5%) en el grupo de clopidogrel más aspirina (HR, 0,74; IC del 95%, 0,57-0,96; diferencia, -0,9%; IC del 95%, -1,7% a -0,1%; P para no inferioridad <0,001; P para superioridad = 0,02). Las incidencias de muerte por cualquier causa (13 de 3.873 [0,3%] vs. 18 de 3.885 [0,5%]), infarto de miocardio (16 de 3.873 [0,4%] vs. 27 de 3.885 [0,7%]), accidente cerebrovascular (26 de 3.873 [0,7%] vs. 33 de 3.885 [0,8%]), y revascularización impulsada clínicamente (53 de 3.873 [1,4%] vs. 71 de 3.885 [1,8%]) no fueron significativamente diferentes entre los pacientes tratados con clopidogrel más placebo y clopidogrel más aspirina, respectivamente.

Conclusiones:

En pacientes con SCA y alto riesgo de sangrado que completaron 9 a 12 meses de DAPT post ICP y se mantuvieron libres de eventos, el tratamiento posterior con clopidogrel fue superior a continuar con DAPT en la reducción de sangrado clínicamente relevante sin aumentar los eventos isquémicos.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Extended Clopidogrel Monotherapy vs DAPT in Patients With Acute Coronary Syndromes at High Ischemic and Bleeding Risk The OPT-BIRISK Randomized Clinical Trial
Yi Li et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2024.0534