Introducción: el tromboembolismo de pulmón (PE) es la tercera causa de mortalidad cardiovascular. La anticoagulación (AC) sigue siendo la piedra angular del manejo de la PE aguda, con tasas de mortalidad en PE de bajo riesgo < 1%. Sin embargo, a pesar de que los beneficios de los trombolíticos sistémicos en pacientes de alto riesgo están bien establecidos, los riesgos de sangrado son mayores en los pacientes de riesgo intermedio. Las terapias basadas en catéter han suscitado interés con la esperanza de proporcionar una resolución del trombo similar pero con un perfil de seguridad mejorado. El objetivo de este trabajo es realizar un metaanálisis para comparar la eficacia y seguridad de la AC sola, la trombólisis dirigida por catéter (CDT) y la trombólisis sistémica (ST) en pacientes con PE aguda.

Materiales y métodos:

Diseño: metaanálisis de red.

Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos humanos prospectivos aleatorizados o estudios observacionales que compararon los resultados de al menos dos de tres opciones de tratamiento para la embolia pulmonar: AC solo, CDT y ST.

Los puntos finales fueron la mortalidad, el riesgo de sangrado importante y la hemorragia intracraneal (ICH).

Los criterios de exclusión incluyeron editoriales, estudios de un solo brazo, reportes de casos y revisiones.

Resultados: se incluyeron 45 artículos que comparaban al menos 2 de las 3 intervenciones para la embolia pulmonar (AC sola, CDT y ST) en el metaanálisis de red final, 17 RCT, 2 estudios prospectivos no aleatorizados y 26 informes observacionales retrospectivos. Los 45 estudios incluyeron a 81.705 pacientes, de los cuales 19.976 fueron tratados solo con AC, 9.610 se sometieron a CDT y 52.119 fueron tratados con ST.

Las poblaciones de estudio tenían proporciones similares de hombres (48.6%) y mujeres, con edades promedio que oscilaban entre 46.9 y 75.3 años. De los 45 estudios en nuestro análisis, 20 estudios incluyeron exclusivamente pacientes con PE de riesgo intermedio, el resto de los estudios consistió en gran parte en poblaciones mixtas de riesgo intermedio y alto.

En comparación con AC sola, CDT se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad (OR: 0.55; IC del 95%: 0.39-0.80), pero ST no (OR: 1.14; IC del 95%: 0.76-1.70). ST se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad en comparación con CDT (OR: 2.05; IC del 95%: 1.46-2.89).

En comparación con AC sola, CDT (OR: 1.84; IC del 95%: 1.10-3.08) y ST (OR: 2.16; IC del 95%: 1.38-3.38) se asociaron con un mayor riesgo de sangrado mayor. La hemorragia mayor fue numéricamente mayor en ST vs CDT (OR: 1.17; IC del 95%: 0.81-1.70) (Ilustración Central). Los análisis de sensibilidad restringidos a PE de riesgo intermedio o RCT no demostraron diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia mayor entre CDT y AC, pero en general arrojaron resultados en gran parte similares (Figuras Suplementarias 10 y 11).

En comparación con AC sola, CDT se asoció con un riesgo numéricamente mayor de ICH (OR: 1.51; IC del 95%: 0.75-3.04), y ST se asoció con un riesgo estadísticamente mayor de ICH (OR: 2.26; IC del 95%: 1.14-4.48). ST también se asoció con un riesgo significativamente mayor de ICH en comparación con CDT (OR: 1.50; IC del 95%: 1.13-1.99).

Conclusiones:

El CDT se asoció con una menor mortalidad por todas las causas en pacientes con PE aguda en comparación con AC sola. Además, el CDT se asoció con un aumento en el sangrado mayor y una tendencia numérica a una mayor hemorragia intracraneal en comparación con AC sola, pero estas tasas fueron menores en comparación con los trombolíticos sistémicos.

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Efficacy and Safety of Anticoagulation, Catheter-Directed Thrombolysis, or Systemic Thrombolysis in Acute Pulmonary Embolism
JACC Cardiovasc Interv. 2023;S1936-8798(23)01263-3. doi:10.1016/j.jcin.2023.07.042