Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son efectivos y más fáciles de usar que la warfarina en diversas indicaciones, aunque están contraindicados en ciertas condiciones, como el síndrome antifosfolípido y válvulas mecánicas. El trombo ventricular izquierdo (TVI), una complicación postinfarto que puede causar accidentes cerebrovasculares (ACV) embólicos devastadores, ocurre en el 5-10% de los infartos de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), especialmente en casos de fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida. Aunque la detección temprana y la anticoagulación (warfarina o DOACs) son recomendadas, la evidencia sobre el uso de DOACs en TVI es limitada. Ensayos piloto han mostrado tasas similares de resolución del TVI entre DOACs y warfarina en períodos de seguimiento de 3 a 12 meses. En el presente estudio, dirigido por Yaser Jenab y colaboradores, presentan los resultados de un quinto ensayo, REWARF-STEMI en el que se compara el efecto de rivaroxabán frente a warfarina en pacientes con IAMCEST complicado por TVI. Además, realizan un metaanálisis preespecificado de la evidencia disponible proveniente de ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y abierto en el que se incluyeron 50 pacientes con TVI posterior a un IAMCEST, diagnosticados mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), aleatorizados a rivaroxabán (20 o 15 mg diarios) o warfarina ajustada a un RIN de 2,0-2,5; entre junio de 2020 y noviembre de 2022

El desenlace primario fue la resolución completa del TVI a los 3 meses, mientras que los desenlaces secundarios incluyeron hemorragias relevantes, muertes y eventos isquémicos no fatales.

La edad media fue de 55 años y el 18% eran mujeres. Todos los pacientes fueron revascularizados (49 con ICP primaria y uno con cirugía de bypass de emergencia) y recibieron clopidogrel 75 mg y aspirina 80 mg diarios. La resolución completa del TVI a los 3 meses ocurrió en 19 de 25 pacientes (76,0%) asignados a rivaroxabán y en 13 de 24 (54,2%) asignados a warfarina (riesgo relativo [RR]: 1,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,91-2,15; p=0,12), sin eventos trombóticos ni hemorrágicos mayores.

El metaanálisis de 5 ensayos mostró una resolución completa del TVI numéricamente superior con DOACs (rivaroxabán y apixabán; 93 de 115 [80,8%] frente a 79 de 112 [70,5%], RR: 1,14; IC 95%: 0,98-1,32; p=0,08) y menos hemorragias mayores (2 de 116 [1,7%] frente a 9 de 112 [8,0%]; diferencia de riesgo: −0,06; IC 95%: −0,12 a 0,00; p=0,05) en comparación con warfarina.

CONCLUSIONES:

El presente estudio respalda el uso de rivaroxabán o apixabán como alternativas seguras y efectivas a la warfarina para la resolución del trombo ventricular izquierdo postinfarto, aunque debido al tamaño reducido de la muestra, se necesitan más estudios.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

TÍTULO ORIGINAL: Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials.

CITA: Jenab et al. EuroIntervention. 2025; 21:82-92.

REFERENCIA: DOI: 10.4244/EIJ-D-24-00527