Tras su creación hace 20 años, el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) ha dado lugar a una serie de cambios de paradigma y ha evolucionado hasta convertirse en el estándar de atención para el tratamiento de pacientes con edad avanzada y estenosis aórtica (EA) grave sintomática en todas las categorías de riesgo quirúrgico. Según las últimas Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) del 2021, tanto el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) como el TAVI son terapias recomendadas de Clase Ia para subgrupos específicos de pacientes con EA grave. Este estudio, realizado por Xi Wang y colaboradores, buscó evaluar el proceso de toma de decisiones y el manejo de la EA sintomática grave en pacientes de Dinamarca en el año 2021 y hacerlo en el contexto de las últimas recomendaciones de las directrices europeas.
Se trata de un estudio prospectivo, observacional, en el que se incluyeron 918 pacientes consecutivos con enfermedad valvular discutidos en reuniones de equipos multidisciplinarios (Heart Team) en Copenhague, Dinamarca, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021.
Del total de la cohorte, 850 pacientes (93%) tenían enfermedad valvular única o aislada, predominantemente EA aislada (N=593, 65%) o insuficiencia mitral (IM) aislada (N=125, 14%). Un total de 68 pacientes (7%) tenía enfermedad multivalvular, siendo la combinación más común EA+IM (N=20). Entre todos los pacientes, 672 tenían EA sintomática grave, que comprende pacientes con EA, EA mixta + insuficiencia aórtica (IAo) y enfermedad multivalvular. Un total de 456 pacientes (68%) fueron remitidos para TAVI y 199 pacientes (30%) fueron remitidos para SAVR. En 12 pacientes se recomendó tratamiento médico conservador y en 5 pacientes se consideró apropiada una vigilancia continua. TAVI fue la opción de tratamiento elegida para 357 de 407 pacientes con EA (88%) de 75 años o más.
La recomendación del Heart Team se cumplió en una gran mayoría de pacientes con EA (N=632, 94%). Sin embargo, la desviación del tratamiento recomendado ocurrió en ambas cohortes de pacientes TAVI y SAVR. En el grupo TAVI, 23 pacientes pasaron a tratamiento médico conservador debido a deterioro del estado clínico.
Del total de pacientes con EA, 439 se sometieron a TAVI y 189 a SAVR. Los pacientes del grupo TAVI eran significativamente mayores (78,4±6,7 vs 67,2±8,3 años; p < 0,001), tuvieron más comorbilidades, y una puntuación media más alta del STS score (2,3%±1,2% vs 1,3%±0,5%; p < 0,001) en comparación con el grupo SAVR. Además los pacientes sometidos a TAVI presentaron menos probabilidades de tener válvula aórtica bicúspide o arotopatía. Los pacientes del grupo TAVI fueron tratados principalmente con prótesis autoexpandibles (N=426, 96%).
En cuanto a los eventos a 30 días post-intervención valvular, la mortalidad por todas las causas fue del 2.6% en el grupo SAVR y 0.5% en el grupo TAVI, el sangrado mayor se presentó en el 25.9% en el grupo SAVR y en 1.6% en el grupo TAVI y la necesidad de implante de marcapasos definitivo fue del 5.8% para el grupo SAVR y del 13.9% para el grupo TAVI.
Conclusiones:
En este estudio sobre una población del mundo real, el TAVI se realizó de forma rutinaria en pacientes con bajo riesgo quirúrgico en el año 2021, aplicando así las últimas directrices europeas. Una evaluación exhaustiva del Heart Team, incluida la TC para todos los pacientes con EA, son fundamentales para la toma de decisiones individualizadas en esta nueva era de las intervenciones valvulares aórticas.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Contemporary guideline-directed management of patients with severe aortic valve stenosis
Xi Wang et al. EuroIntervention 2024;20:e158-e167
