Introducción: la mitad de los pacientes sometidos a angiografía coronaria invasiva por angina estable no presentan obstrucciones epicárdicas significativas (ANOCA), siendo un grupo heterogéneo. La disfunción vasomotora coronaria debido a disfunción endotelial independientes y/o dependientes del endotelio puede llevar a isquemia miocárdica siendo el potencial mecanismo en diversas enfermedades cardiovasculares. Las pruebas de reactividad coronaria (CRT) evalúan la vasodilatación dependiente del endotelio y una respuesta hiper constrictiva aumentada ante acetilcolina intracoronaria (Ach), junto con pruebas funcionales independientes del endotelio mediante vasodilatadores epicárdicos y microvasculares. Se investigó la asociación entre disfunción coronaria y resultados cardiovasculares adversos a largo plazo en pacientes con ANOCA.
Materiales y métodos:
Estudio retrospectivo que analizó a pacientes con síntomas de enfermedad cardíaca isquémica estable y diagnóstico de enfermedad coronaria no obstructiva (menos del 40% de estenosis en las tres arterias coronarias) que se sometieron a pruebas fisiológicas invasivas de reactividad coronaria (CRT) en la Clínica Mayo entre 1997 y 2021. Se excluyeron aquellos con presentación de síndrome coronario agudo, infarto de miocardio reciente, eventos cerebrovasculares, intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass coronario recientes.
Para evaluar la vasodilatación microvascular independiente del endotelio, se administraron inyecciones intracoronarias en bolo de adenosina (18-72 μg) hasta lograr una hiperemia máxima. La reserva de flujo coronario se calculó dividiendo la velocidad máxima del flujo coronario durante la hiperemia máxima derivada de la infusión de adenosina con el flujo coronario basal. Posteriormente, se evaluó la función endotelial coronaria dependiente del endotelio mediante infusiones intracoronarias selectivas de acetilcolina (Ach) a concentraciones crecientes en la arteria descendente anterior izquierda. Se calculó también el flujo sanguíneo coronario (CBF), así como su cambio en respuesta a la infusión de acetilcolina.
Se subclasificó a estos pacientes en si involucraban o no a la microcirculación.
Los puntos finales primarios fueron la presencia de eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), definidos como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y revascularización tardía no planificada.
Resultados: el estudio incluyó a 1.196 pacientes, la mediana de edad fue de 52 años y el 71.2% eran mujeres.
El 25.4% de los pacientes tuvieron disfunción coronaria endotelio dependiente (cambio en el diámetro coronario con acetilcolina < -20%), 51.8% de los pacientes tenían disfunción coronaria microvascular endotelio dependiente (cambios en el flujo coronario por acetilcolina <50%). Por otra parte, el 47.4% de los pacientes tuvieron disfunción coronaria endotelio independiente (cambio en el área coronaria con nitroglicerina <20%) y 24.5% de los pacientes tuvieron disfunción coronaria microvascular endotelio independiente (resistencia coronaria <2.5).
Durante un período de seguimiento de 6.3 años, el 15.9% de los pacientes experimentaron MACCE, con un total de 190 eventos que incluyeron 18 muertes por enfermedades cardiovasculares (1,5%), 15 infartos no fatales (1,3%), 83 episodios de insuficiencia cardíaca (6,9%), 36 accidentes cerebrovasculares (3,0%) y 38 revascularizaciones tardías (3,2%). Estos pacientes con eventos tenían más probabilidades de ser mayores, una mayor superficie corporal, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus (P = 0,013) que aquellos sin eventos.
Tanto la disfunción microvascular endotelio-dependiente como la endotelio independiente se asociaron significativamente con un mayor riesgo de MACCE. El análisis multivariable mostró que la reserva de flujo coronario y la dilatación microvascular en respuesta a la acetilcolina fueron predictores independientes de MACCE. Aquellos pacientes sin disfunción microvascular no tuvieron mayores eventos cardiovasculares adversos.
Conclusiones:
La función microvascular endotelio-dependiente y endotelio-independiente proporciona valor pronóstico en pacientes con ANOCA, independientemente de los factores de riesgo, pero la función de las arterias coronarias epicárdicas no lo hace.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Coronary Vasomotor Dysfunction Is Associated With Cardiovascular Events in Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease
Kanaji Y, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(4):474-487. doi:10.1016/j.jcin.2023.11.039
