El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se considera en la actualidad una valiosa estrategia terapéutica para pacientes portadores de una estenosis aórtica severa (EAo) sintomática. En este contexto, diversos estudios han demostrado que el TAVI presenta un beneficio clínico en pacientes jóvenes, por lo que el manejo longitudinal de estos pacientes es un punto a considerar al momento de la elección del mejor abordaje terapéutico.
Al momento de analizar la durabilidad de las prótesis valvulares bioprotésicas, es importante determinar la incidencia de la degeneración estructural valvular (DEV), la cual se asocia a una mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento.
El objetivo del presente estudio realizado por Daniel O’Hair y colaboradores del Houston Methodist DeBakey Heart and Vascular Center (USA) fue analizar la incidencia, implicancias clínicas y factores predictores de DEV en pacientes con EAo sometidos a un reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVA) o un TAVI con prótesis autoexpandibles supraanulares.
Se realizó con este propósito un análisis post hoc de los estudios aleatorizados CoreValve US High Risk Pivotal y SURTAVI, y de los estudios observacionales CoreValve Extreme Risk Pivotal y CoreValve Continued Access Study, incluyendo pacientes portadores de una EAo severa con un riesgo de mortalidad quirúrgica a 30 días moderado a severo. Se analizó como objetivo primario a la incidencia de DEV (definida como un incremento del gradiente medio transvalvular ≥10 mmHg al momento de egreso sanatorial, un gradiente medio final ≥20 mmHg de los 30 días a la determinación final, una insuficiencia protésica moderada-severa de novo o un incremento de la misma ≥1 grado).
Se incluyeron para el análisis un total de 4.762 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 82.1 años, con un 54.7% de sexo masculino, un promedio de score STS-PROM 5.3 y una mediana de tiempo total de seguimiento de 48 meses.
Se observó una menor incidencia acumulada de DEV en el subgrupo de pacientes sometidos a un TAVI, en relación a aquellos con RVA, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos analizados (2.20% vs. 4.38%. HR 0.46 [IC95% 0.27-0.78]; p=0.004). A su vez, el riesgo de DEV fue menor en aquellos pacientes con anillo más pequeño (diámetro ≤23 mm, 1.32% vs. 5.84%. HR 0.21 [IC95% 0.06-0.73]; p=0.02).
La presencia de DEV se asoció a un incremento estadísticamente significativo de la mortalidad por todas las causas (HR 2.03 [IC95% 1.46-2.82]; p<0.001), mortalidad por causa cardiovascular (HR 1.86 [IC 95% 1.20-2.90]; p=0.006), y mayor compromiso valvular u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR 2.17 [IC 95% 1.23-3.84]; p=0.008). Así, mediante un análisis por modelo multivariado se identificaron como factores predictores de mayor DEV a una mayor área de superficie corporal, y un menor riesgo de DEV asociado a pacientes añosos de sexo masculino, antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular e intervenciones coronarias percutáneas.
Conclusiones:
En pacientes con estenosis aórtica severa, el TAVI con prótesis valvulares autoexpandibles perianulares presenta una menor incidencia de degeneración estructural valvular, en relación a la cirugía de reemplazo valvular aórtico, vinculándose a un peor pronóstico clínico en el seguimiento.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Structural Valve Deterioration After Self-Expanding Transcatheter or Surgical Aortic Valve Implantation in Patients at Intermediate or High Risk
JAMA Cardiol. Published online December 14, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.4627
