En los últimos años, la presencia de disfunción coronaria microvascular (DCM) fue identificada como un factor contribuyente de angina y un predictor de mayor ocurrencia de eventos clínicos cardiovasculares adversos en el seguimiento. Así, dentro del subgrupo de pacientes con angina sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (ANOCA) y presencia de DCM concomitante se ha subclasificado, mediante la determinación de la resistencia microvascular mínima (RMV), dos subgrupos de DCM, denominados ‘DCM estructural’ y ‘DCM funcional’.

La ‘DCM estructural’ (subtipo clásico) se caracteriza por la presencia de una reserva de flujo coronario (RFC) reducida asociada a un incremento de la RMV, y es el subtipo asociado de alteraciones en la arquitectura microvascular (ej. obliteración arteriolar). Por contraparte, la ‘DCM funcional’ se asocia a una RFC reducida asociada a una RMV normal, y se considera asociada a un incremento concomitante en la demanda de oxígeno por parte del miocardio y a una alteración en la autorregulación coronaria. Así, y más allá de la diferencia en la fisiopatología de ambos subtipos de DCM (estructural vs. funcional), la presencia de DCM ha sido vinculada a un incremento de la isquemia miocárdica inducible y a una reducción de la efectividad de la perfusión miocárdica durante el ejercicio. Hasta la fecha, se desconocen las diferencias entre ambos subtipos de DCM en términos pronósticos de pacientes portadores de ANOCA.

El objetivo del presente estudio realizado por Cohen K.M. Boekhout y colaboradores del Departamento de Cardiología del Amsterdam UMC (Países Bajos) analizaron las implicaciones clínicas de la determinación conjunta de la RFC y RMV en pacientes portadores de ANOCA.

Se realizó con este propósito el registro ILIAS (Inclusive Invasive Physiological Assessment in Angina Syndromes), un registro global multicéntrico que incluyó pacientes sometidos a una cinecoronariografía con valoración fisiológica mediante la determinación de la reserva fraccional de flujo coronario (FFR), identificando para el presente análisis al subgrupo de pacientes portadores de un síndrome coronario crónico y ANOCA (FFR ≥0.80). Se analizó como objetivo primario a la incidencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y falla del vaso objetivo (target vessel failure [TVF]) con un seguimiento a 5 años.

Se incluyeron para el análisis a un total de 1102 pacientes con un total de 1562 vasos sometidos a cinecoronariografía. La edad promedio de la población muestral fue de 63 ± 10.3 años, con un 69% de sexo masculino. Considerando un punto de corte para el valor de RFC <2.5, y un valor de corte para RMV elevada ≥2.5 de resistencia microvascular indexada, se estratificó al total de la cohorte en 4 subtipos de DCM, a saber: RCF <2.5 con RMV baja, RCF <2.5 con RMV alta, RCF ≥ 2.5 con RMV baja, y RCF ≥ 2.5 con RMV alta, respectivamente. Así, los pacientes con RCF anormal fueron más añosos, con una mayor prevalencia de hipertensión arterial y con más antecedentes de infarto agudo de miocardio previo. A su vez, dentro del subgrupo de RCF normal no se observaron diferencias significativas entre aquellos con RMV baja o alta, respectivamente.

Con un seguimiento a 5 años, la presencia de una RFC anormal se asoció a un incremento en la ocurrencia de MACE (HR 2.05 [IC95% 1.47-2.87]; p <0.005), y TVF (HR 2.27 [IC95% 1.47-3.49]; p <0.005), en relación a la presencia de RFC conservada. Por contraparte, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos con RMV normal o anormal, respectivamente, en términos de ocurrencia de MACE (HR 0.99 [IC 95% 0.69-1.42]; p=0.979), o TVF (HR 1.00 [IC95% 0.64-1.57]; p=0.971).

El riesgo de ocurrencia de MACE y TVF se observó incrementado en forma similar en los subgrupos con DCM estructural o funcional, en relación al subgrupo de pacientes con función cardiovascular normal, sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos subtipos de DCM (MACE HR 1.93 vs. 1.96; p=0.877, TVF HR 1.84 vs. 2.24; p=0.553).

Conclusiones

La presencia de disfunción coronaria microvascular, definida por una reserva de flujo coronario alterada, se asoció a una mayor ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores y fallo del vaso objetivo, sin diferencias en relación a la presencia concomitante de una resistencia microvascular incrementada (disfunción estructural) o a una resistencia conservada (disfunción funcional).

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Prognostic value of structural and functional coronary microvascular dysfunction in patients with non-obstructive coronary artery disease; from the multicentre international ILIAS registry.
EuroIntervention 2022;18:719-728. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00043