La presencia de fibrilación auricular (FA) es un hallazgo frecuente en pacientes portadores de una estenosis aórtica (EAo) severa sometidos a un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI), asociándose a un incremento del riesgo de eventos hemorrágicos clínicamente relevantes y accidente cerebrovascular (ACV) en el seguimiento. A su vez, un porcentaje no despreciable de pacientes con FA presentan contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante, por lo que es de vital importancia identificar estrategias terapéuticas alternativas.

El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAAO) se ha posicionado como una de las principales estrategias de abordaje terapéutico para pacientes con FA y contraindicación concomitante para la anticoagulación, excluyendo una de las principales fuentes trombogénicos intracardíacas. En este contexto, hasta la fecha existe escasa evidencia en relación a la seguridad y eficacia de LAAO en pacientes portadores de una EAo severa, como también sobre la factibilidad de LAAO concomitante a un TAVI.

Durante las sesiones científicas del primer día del Congreso TCT 2023, el Dr. Samir Kapadia presentó los resultados del estudio WATCH-TAVR, cuyo principal objetivo fue analizar la seguridad, eficacia y factibilidad de LAAO como estrategia concomitante al TAVI en pacientes con EAo severa y FA.

El estudio WATCH-TAVR fue un estudio multicéntrico aleatorizado que incluyó pacientes con EAo severa sometidos a un TAVI, aleatorizando al total de la cohorte en relación 1:1 a TAVI+tratamiento médico óptimo (TMO), y al TAVI+LAAO mediante el implante de un dispositivo dedicado para tal fin (WATCHMAN). Se analizó como objetivo primario de no-inferioridad al combinado de mortalidad total, accidente cerebrovascular (ACV) y sangrado mayor, con un periodo de seguimiento de 2 años.

Se incluyeron para el análisis un total de 349 pacientes. La edad promedio de la pobalción muestral fue de 81 años, con un predominio de sexo masculino (60%) y un promedio de puntuación de score CHA2DS2-VASc de 4.9, y de score HAS-BLED de 3.0. A su vez, al inicio del estudio el 85.4% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con anticoagulantes, mientras que el 71.3% recibían antiagregantes plaquetarios.

La adición de LAAO al TAVI incrementó el tiempo total del procedimiento en 38 minutos, requiriendo un mayor volumen de medio de contraste en relación al procedimiento de TAVI aislado (119 mL vs. 70 mL). En términos del objetivo primario, el subgrupo de pacientes bajo tratamiento con TAVI+LAAO presentó una menor ocurrencia del combinado clínico, en relación al subgrupo de TAVI+TMO, sin observarse una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos analizados (33.9% vs. 37.2%. HR 0.86 [IC 95% 0.60-1.22]; p de no-inferioridad < 0.001). Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en cada uno de los objetivos clínicos individuales entre los grupos interesados.

Se evidenció un incremento de eventos tromboembólicos arteriales y venosos en el subgrupo de TAVI+LAO, como también un incremento de derrame pericárdico, en relación al subgrupo de TAVI+TMO.

Conclusiones:

En pacientes con estenosis aórtica severa y fibrilación auricular concomitante, el tratamiento mediante un reemplazo valvular aórtico (TAVI) y cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda concomitante fue no-inferior al TAVI asociado a tratamiento médico óptimo en términos del combinado clínico primario, a 2 años de seguimiento.

TÍTULO ORIGINAL: Safety and Efficacy of Left Atrial Appendage Occlusion at the Time of Transcatheter Aortic Valve Replacement – WATCH TAVR Trial Results

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI