La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con un potente inhibidor P2Y12 demostró efectos superiores en la reducción de eventos trombóticos en comparación con clopidogrel después de una intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM). Sin embargo, estos efectos se lograron a expensas de un mayor riesgo de eventos hemorrágicos. Las guías actuales de IM recomiendan acortar o modificar DAPT en pacientes con alto riesgo de sangrado. Los hematomas, la epistaxis y el sangrado de encías son síntomas comunes de complicaciones hemorrágicas después de DAPT. Estas formas menos graves de sangrado se definen como “sangrado molesto” (nuisance bleeding NB) o sangrado tipo 1 de la clasificación de BARC y tienen un impacto negativo en la calidad de vida con aumento en la necesidad de rehospitalización y las tasas de discontinuación de DAPT. Sin embargo, el impacto de NB en futuras hemorragias graves y el manejo de las mismas es poco claro. Por lo tanto, en este estudio realizado por Eun Ho Choo y colaboradores, se evaluó la importancia pronóstica de NB tras tratamiento con DAPT basado en ticagrelor para eventos hemorrágicos clínicamente relevantes y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) en pacientes con IM, así como también se comparó el efecto de la desescalada de ticagrelor a clopidogrel en pacientes con y sin NB.

Se incluyeron 2.583 pacientes del ensayo TALOS-AMI (Ticagrelor vs. Clopidogrel en pacientes estables con IM). Los pacientes con IM + ICP en tratamiento con aspirina y ticagrelor sin isquemia mayor o eventos hemorrágicos durante el primer mes después del procedimiento índice fueron aleatorizados a desescalada (clopidogrel + aspirina) o tratamiento estándar (ticagrelor + aspirina).

Definición de sangrado molesto (NB): sangrado BARC 1 autoinformado durante el primer mes de tratamiento con ticagrelor, que incluyó hematomas de fácil aparición, sangrado fácil por cortes menores o afeitado, epistaxis, sangrado de las encías y otros sangrados locales autolimitados.

Criterio principal de valoración: primera aparición de sangrado tipo BARC 2, 3 o 5 de 1 a 12 meses después del IM.

Del total de pacientes, 416 (16,1%) presentaron antecedentes de sangrado BARC 1 después de 1 mes de tratamiento con DAPT basado en ticagrelor. Los pacientes que experimentaron NB tenían más probabilidades de ser más jóvenes, mujeres, con antecedentes de diabetes, mayor tasa de filtrado glomerular, mayor FEVI y score PRECISE-DAPT más bajo. Los tipos de NB más reportados fueron hematomas de fácil aparición y hematomas espontáneos.

Se produjo sangrado BARC 2, 3 o 5 en 101 de 2.583 pacientes (3,9%). Los pacientes con NB tenían una tasa numéricamente más alta de sangrado BARC 2, 3 o 5, pero sin diferencias estadísticamente significativas que aquellos que no presentaron NB (P=0.44). NB se asoció con un riesgo 2 veces mayor de sangrado BARC 2, 3 o 5 a los 6 meses (p=0,028) mientras que no se asoció a mayor riesgo durante los siguientes 6 meses (p= 0,028).

La tasa de ocurrencia de sangrado BARC 3 o 5 no fue diferente según NB (p=0.87). MACE ocurrió en 60 pacientes (2,3%). Las tasas de MACE por análisis de Kaplan-Meier no fueron diferentes entre los 2 grupos (p= 0,42). NB entre 1 mes y los 12 meses post IM ocurrió en 519 pacientes (20,1%). NB de 1 mes a 12 meses fue significativamente mayor en pacientes con NB dentro de 1 mes que en aquellos sin NB (51,7% versus 14,0%; razón de probabilidad [OR]‚ 6,58 [IC 95%‚ 5,23–8,29]; p < 0,001). Solo la presencia de NB de 1 a 3 meses se relacionó con un aumento de 3 veces el riesgo de sangrado BARC 2, 3 o 5 de 1 a 3 meses, mientras que NB después de 3 meses no tuvo significancia estadística.

Sangrado molesto y desescalada de terapia antiplaquetaria: Hubo una reducción significativa en la incidencia de sangrado BARC 2, 3 o 5 en pacientes con NB aleatorizados a clopidogrel más aspirina en comparación con los asignados al azar a ticagrelor más aspirina. (2,2% frente a 7,1%; P=0,035). La desescalada mostró un efecto similar en sangrados BARC 3 o 5 entre pacientes con y sin NB. La desescalada a clopidogrel resultó en tasas más bajas de NB posterior en ambos grupos (P < 0.001).

Conclusiones:

Los sangrados molestos fueron frecuentes en pacientes con IM bajo DAPT con ticagrelor. Estos pacientes experimentaron sangrados tempranos clínicamente relevantes en comparación con aquellos sin NB. La desescalada de ticagrelor a clopidogrel puede reducir el sangrado clínicamente relevante y posterior NB sin una repercusión en el riesgo isquémico.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Prognosis and the Effect of De-Escalation of Antiplatelet Therapy After Nuisance Bleeding in Patients With Myocardial Infarction
Circ Cardiovasc Interv. 2022;15:e012157. DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012157