Un gradiente medio transvalvular aórtico por ecocardiografía < 20 mmHg post implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha asociado comúnmente para indicar el éxito del procedimiento y para predecir resultados clínicos a largo plazo, a pesar de que la mayoría de los estudios no han demostrado el impacto clínico sobre la mortalidad de la elevación de gradientes ecocardiográficos o invasivos post TAVI. En este estudio los autores buscaron examinar la asociación de gradientes invasivos y no invasivos post-TAVI con mortalidad por todas las causas en relación con el flujo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, en el que se incluyeron 2.251 pacientes sometidos a TAVI en 9 centros de 3 países diferentes.

Puntos de corte del gradiente invasivo: bajo gradiente < 5 mmHg, intermedio entre 5 y < 10 mmHg, y alto > 10 mmHg.

Puntos de corte del gradiente ecocardiográfico: bajo gradiente < 10 mmHg, intermedio entre 10 y < 20 mmHg y alto > 20 mmHg.

Endpoint primario: asociación de los gradientes ecocardiográficos e invasivos post-TAVI con todas las causas de mortalidad.

La edad media de esta cohorte fue de 81,4 años. El 53,1% eran hombres, y la media de la puntuación STS fue 5,8%. Las prótesis balón-expandibles (BEV -Edwards) fueron las válvulas implantadas con mayor frecuencia (60,4%), seguidas de las prótesis autoexpandibles con el 33,1% (SEV – Medtronic) y 4.9% fueron Valve in Valve (ViV-TAVI). En una mediana de seguimiento de 1,9 años (RIC: 0,9-2 años), la sobrevida fue de 85,8%.

El grupo de bajo gradiente tuvo un índice de volumen sistólico más bajo (P 1⁄4 0.008), menor FEVI (P < 0.001), y era más probable que tuviera FEVI < 50% (P < 0,001). En este grupo se utilizaron mayormente prótesis SEV en comparación con los otros grupos (P < 0,001). ViV-TAVI fue más frecuente en el grupo de alto gradiente (p < 0,001).

Gradiente ecocardiográfico y mortalidad: en el ajuste multivariable, un bajo gradiente ecocardiográfico se asoció con una mayor mortalidad en comparación con el grupo de gradiente intermedio (HR: 1,21; IC 95%: 1,12-1,30; P < 0,001). Un gradiente ecocardiográfico alto no se asoció con mayor mortalidad por todas las causas a 2 años de seguimiento. ViV-TAVI se asoció de forma independiente con una reducción de la mortalidad por todas las causas a los 2 años en ambos modelos (P < 0,001).

Gradiente invasivo y mortalidad: en el ajuste multivariable, un gradiente invasivo intermedio se asoció con una mayor mortalidad en comparación con los grupos de bajo gradiente (HR: 1,41; IC 95%: 1,08- 1,84; P 1⁄4 0,012). La asociación de un gradiente invasivo alto con mortalidad por todas las causas a los 2 años no fue estadísticamente significativa en cualquiera de los modelos.

Gradientes transvalvulares y FEVI: los pacientes con gradiente ecocardiográfico bajo y FEVI < 50% tuvieron mayor riesgo ajustado de mortalidad a 2 años en comparación con pacientes con gradientes ecocardiográficos bajos y FEVI > 50%. Un gradiente invasivo bajo y una FEVI de 50% tuvieron la mortalidad ajustada más baja a 2 años.

Conclusiones:

En este gran análisis retrospectivo existe una relación no lineal compleja entre los gradientes transvalvulares y la mortalidad después del TAVI, mostrando resultados opuestos entre la ecocardiografía y la medición invasiva. La asociación entre gradientes altos (invasivos y no invasivos) con mortalidad no alcanzó significancia estadística.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Transvalvular Pressure Gradients and All-Cause Mortality Following TAVR A Multicenter Echocardiographic and Invasive Registry
J Am Coll Cardiol Intv 2022;15:1837–1848 https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.07.033