Introducción: El manejo del dolor precordial con opioides está asociado a una mayor incidencia de náuseas y vómitos, disminución del vaciado gástrico, lo cual conlleva a un menor efecto antiplaquetario y eventual incremento de eventos adversos. Tanto en guías europeas como americanas han reducido la recomendación de un grado I a un IIa. Dado que los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) están asociados a un incremento en eventos cardiovasculares, el paracetamol representa una opción atractiva para el control del dolor en SCACEST. El objetivo de este trabajo es comparar el impacto del paracetamol endovenoso con respecto al fentanilo en cuanto a reducción de reactividad plaquetaria, las concentraciones de ticagrelor y en la efectividad para controlar el dolor en pacientes con SCACEST.
Materiales y métodos:
Diseño: prospectivo, randomizado, abierto, iniciado por los investigadores, multicéntrico de Países Bajos. Se incluyeron pacientes con SCACEST a los cuales se realizó tratamiento invasivo, siendo aleatorizados a paracetamol endovenoso o fentanilo endovenoso. Se estimó que 200 pacientes serían necesarios para presentar un poder de 90% con un alfa de 0.05 a 2 colas.
El punto final primario fue el nivel de reactividad plaquetaria (PRU) inmediatamente post angioplastia primaria.
Puntos finales secundarios fueron la reducción de dolor (en una escala de 0 a 10) entre antes y después de la angioplastia, los niveles de reactividad plaquetaria antes de ingresar a sala de Hemodinamia, 1 hora y a las 6 horas post procedimiento. También se determinó la proporción de pacientes que tuvieran alta reactividad plaquetaria (PRU >208), las concentraciones de ticagrelor o de su metabolito activo entre ambas ramas.
Resultados: Se incluyeron 195 pacientes durante el periodo comprendido entre febrero 2018 y octubre 2019. La edad promedio fue de 64 años, 29.7% de los pacientes fueron de sexo femenino, 17.4% eran diabéticos. La arteria culpable más frecuentemente afectada fue la coronaria derecha en un 50%. Los episodios de vómitos fueron más frecuentes en la rama fentanilo (14.4% vs 3.1%, p=0.01), sin embargo no se observó un mayor nivel de PRU en pacientes que vomitaron. Los niveles de PRU inmediatamente post angioplastia primaria (punto final primario) no fueron estadísticamente diferentes entre los pacientes con paracetamol y fentanilo (104 RIC [37-215] vs 175 [63-228], p= 0.18 respectivamente), como así tampoco hubo diferencias entre los pacientes con PRU elevado (26.7% vs 37.7% para paracetamol y fentanilo respectivamente, p= 0.21), ni los niveles de PRU pre, 1 y 6 hs post angioplastia.
Las concentraciones de ticagrelor fueron mayores en pacientes tratados con paracetamol al comienzo de la angioplastia, al terminar y 1 hora post (p<0.05). Hubo una buena correlación entre los niveles de ticagrelor con los PRU (Ro= -0.67, p<0.05) en todos los tiempos evaluados. Finalmente el paracetamol tuvo una reducción similar en la escala de dolor con respecto al fentanilo (reducción de 3 puntos vs 5 puntos, P=0.96).
Conclusión:
En pacientes con SCACEST, el paracetamol endovenoso no estuvo asociado a una menor reactividad plaquetaria con respecto al fentanilo, pero estuvo asociado a mayores concentraciones de ticagrelor sanguíneas y a un control del dolor similar.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact Of Opioids on P2Y12 receptor inhibition in patients with ST-elevation myocardial infarction who are pre-treated with crushed ticagrelor: Opioids aNd crushed Ticagrelor In Myocardial infarction Evaluation (ON-TIME 3) trial
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(1):4-12 doi: 10.1093/ehjcvp/pvaa095.
