Diversos estudios han analizado el tiempo óptimo para la revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Así, hasta la fecha no se ha identificado una diferencia estadísticamente significativa entre una estrategia de revascularización temprana (<24 horas), en relación a una estrategia tardía en términos de eventos clínicos ‘duros’ en el seguimiento.
Mientras que las estrategias de abordaje invasivo temprano y tardío parecen comparables entre sí, esta relación podría no cumplirse en el subgrupo de pacientes con un IAMSEST de alto riesgo, los cuales podrían beneficiarse de una estrategia precoz. En este contexto, los subgrupos de pacientes de los estudios TIMACS y VEREDICT con un score de GRACE >140 (pacientes de alto riesgo) se asocian a un beneficio clínico en términos de una reducción del compuesto de eventos isquémicos adversos en el seguimiento mediante una estrategia de revascularización temprana.
El objetivo del presente estudio realizado por Thomas A Kite y colaboradores del University Hospitals of Leicester NHS Trust (Reino Unido) fue analizar las implicancias clínicas de una estrategia de revascularización muy temprana en pacientes con IAMSEST de alto riesgo, en relación a una estrategia convencional.
Se realizó con este propósito el estudio RAPID NSTEMI, un estudio multicéntrico aleatorizado controlado iniciado por investigador de estrategia pragmática que incluye para el análisis pacientes con un IAMSEST de alto riesgo (puntuación de score GRACE 2.0 ≥118 o ≥90 asociado a otra característica de alto riesgo) pertenecientes a centros médicos de Reino Unido. Así, se aleatorizó al total de la cohorte al abordaje mediante una estrategia invasiva de revascularización muy temprana (<90 minutos desde la aleatorización), o al estándar de tratamiento (<72 horas). Se analizó como objetivo primario al compuesto de mortalidad por todas las causas, nuevo episodio de infarto agudo de miocardio (IAM) u hospitalización por insuficiencia cardíaca a 12 meses de seguimiento desde el procedimiento índice.
Se incluyeron para el análisis un total de 425 pacientes, de los cuales 413 fueron sometidos a una estrategia de tratamiento invasivo. Así, 204 fueron abordados mediante una estrategia de revascularización muy temprana (con una mediana a la revascularización de 1.5 horas [RIC 0.9-2.0]), y 209 al estándar de tratamiento (con una mediana a la revascularización de 44 horas [RIC 22.9-72.6]), respectivamente. El 21.8% presentó arterias coronarias sin estenosis angiográficamente significativas, con una tasa de revascularización levemente menor en el subgrupo de estrategia muy temprana (59.8% vs. 63.2%), y un mayor porcentaje de revascularización completa (77.9% vs. 68.9%), en relación a la estrategia estándar.
En términos del objetivo primario, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias de abordaje terapéutico (estrategia temprana 5.9% vs. estándar 6.7%. OR 0.93 [IC95% 0.42-2.09]; p=0.86) a 12 meses de seguimiento. A su vez, se observó una incidencia similar de accidente cerebrovascular y eventos de sangrado mayor entre ambos subgrupos. Por contraparte, el tiempo total de estancia hospitalaria fue menor en el subgrupo sometido a una estrategia invasiva temprana, en relación a la estándar (3.9 días vs. 6.3 días; p<0.01).
Conclusiones:
En pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo, una estrategia de revascularización muy temprana no se asoció a un beneficio clínico significativo en relación al abordaje terapéutico convencional. Vale resaltar la baja tasa de eventos clínicos adversos en el estudio, como así también su detención prematura secundaria a la pandemia por COVID-19.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Very early invasive strategy in higher risk non-ST-elevation acute coronary syndrome: the RAPID NSTEMI trial
Kite TA, et al. Heart 2024 Feb:heartjnl-2023-323513
