En paciente con enfermedad coronaria ateroesclerótica con compromiso del tronco de la coronaria izquierda (TCI), diversos estudios han demostrado el beneficio de la revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) en relación al abordaje estándar de cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Así, la revascularización mediante ATC en pacientes seleccionados ha demostrado ser no-inferior a la revascularización mediante CRM.
Uno de los estudios pivotales que valoró la mejor estrategia de abordaje terapéutico en este subgrupo de pacientes fue el estudio EXCEL, el cual demostró que la revascularización mediante ATC fue no-inferior a la CRM en pacientes con compromiso de TCI y un score de SYNTAX bajo o intermedio en términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento alejado. Sin embargo, el impacto clínico de obtener una revascularización completa en este escenario clínico aún permanece poco claro.
El objetivo del presente estudio realizado por Ziad Ali y colaboradores del St Francis Hospital and Heart Center (NY, USA) fue analizar el impacto clínico de la revascularización completa en pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica sometidos a revascularización mediante ATC.
Se realizó con este propósito un subestudio de la cohorte de pacientes del estudio EXCEL. Se analizó el combinado de eventos clínicos adversos (compuesto de muerte e infarto agudo de miocardio [IAM]) con un período de seguimiento de 5 años desde el procedimiento de revascularización índice mediante ATC, de acuerdo a la obtención de una revascularización completa anatómica y funcional, en relación a una revascularización incompleta objetivada mediante el score de SYNTAX residual (rSS) y el score residual de Jeopardy (rJS).
Se incluyeron para el análisis un total de 903 pacientes, identificando aquellos subgrupos con revascularización completa e incompleta, respectivamente. Así, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de muerte e IAM en relación a la revascularización completa anatómica, funcional y de acuerdo al puntaje de rSS. Por contraparte, si se observaron diferencias significativas en relación al puntaje de rJS, evidenciando una mayor mortalidad y IAM con rJS ≥4, en relación a rJS ≤2. Este hallazgo se asoció principalmente a un incremento en la mortalidad (HR ajustado 2.29 [IC 95% 1.11-4.71]; p=0.02), y a un incremento de IAM espontáneo (HR ajustado 2.89 [IC 95% 1.17-7.17]; p=0.02).
La localización más común de las estenosis coronarias no vascularizadas con un puntaje de rJS ≥4 fue la arteria circunfleja. La ausencia luego de la revascularización mediante ATC, en relación a la presencia, de cualquier lesión coronaria con una estenosis ≥70% en la arteria circunfleja se asoció a una reducción estadísticamente significativa de compuestos de muerte e IAM a 5 años de seguimiento (18.9% vs. 35.2%. HR 0.48 [IC95% 0.32-0.74]; p<0.001). A su vez, el riesgo de eventos clínicos adversos fue superior en presencia de estenosis residuales a nivel ostial/proximal de la arteria circunfleja.
Conclusiones:
En pacientes pertenecientes a la cohorte del estudio EXCEL con enfermedad coronaria ateroesclerótica y compromiso del tronco de coronaria izquierda sometidos a revascularización mediante ATC, la revascularización incompleta objetivada mediante el score residual de Jeopardy se asoció a un incremento de eventos clínicos adversos en el seguimiento, principalmente en estenosis residuales severas a nivel ostial/proximal de arteria circunfleja.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of Incomplete Revascularization After PCI in Left Main Disease: The EXCEL Trial
Ziad A, et al. Circ Cardiovasc Interv 2024 Mar;17(3):e013192
