A pesar del avance en las estrategias de revascularización coronaria mediante la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y la angioplastia transluminal coronaria (ATC), hasta la fecha no se ha demostrado un beneficio estadísticamente significativo en términos de reducción de la mortalidad por causa cardiovascular (CV) e infarto agudo de miocardio (IAM) de una estrategia invasiva (INV), en relación a un tratamiento farmacológico conservador (CON). Sin embargo, estos hallazgos podrían encontrarse vinculados a no lograr una revascularización coronaria completa (CR) en la rama de tratamiento INV.
Existe evidencia que demuestra un beneficio clínico mediante una estrategia de abordaje INV, escenario donde una CR se asoció a una reducción de la mortalidad CV e IAM en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC). Así, sería de interés analizar el impacto clínico de la CR, en relación a la revascularización coronaria incompleta (IR), en pacientes con ECC sometidos a una estrategia INV con las técnicas de revascularización contemporáneas.
El objetivo del presente estudio realizado por Gregg W. Stone y colaboradores del Icahn School of Medicine at Mount Sinai (NY, USA) fue analizar el impacto clínico de la CR anatómica (CRA) y funcional (CRF), en relación a una estrategia CON.
Se realizó con este propósito un subanálisis de la cohorte de pacientes del estudio ISCHEMIA, un estudio aleatorizado que incluyó pacientes con ECC e isquemia al menos moderada, aleatorizando al total de la cohorte en relación 1:1 a una estrategia de tratamiento INV, en relación a CON. Para el presente subanálisis se analizó la frecuencia e implicaciones clínicas de la CRA y CRF, en relación a la IR; y se evaluó el beneficio de una CR, en relación al tratamiento CON. Se analizó como objetivo primario al compuesto de muerte por causa CV e IAM, con un seguimiento de cuatro años.
Se incluyeron para el análisis un total de 1.824 pacientes sometidos a una estrategia INV, dentro de los cuales el 43.4% (n=781) logró una CRA, mientras que el 58.4% (n=1.017) logró una CRF. Así, en términos del objetivo primario, mediante un análisis no ajustado por características basales, tanto la CRA como CRF se asociaron a una reducción estadísticamente significativa del combinado primario de muerte ACV e IAM, en relación a la IR, hallazgo que fue atenuado luego del análisis mediante potenciales variables confundidoras. A su vez, luego del análisis ajustado, la revascularización mediante CRM fue un factor predictor independiente de CR, no así la ATC.
Dentro del subgrupo total de pacientes sometidos a una estrategia INV, el 58.4%, 21.3% y el 1.2% fue revascularizado mediante ATC, CRM y una estrategia híbrida, respectivamente. Así, los pacientes revascularizados que obtuvieron una CRA presentaron una menor ocurrencia del combinado primario de muerte ACV e IAM, en relación a aquellos sometidos a una estrategia de tratamiento CON (diferencia -3.5% [IC95% -7.2%, 0.0%]). A su vez, el subgrupo de pacientes sometidos a una estrategia INV logrando una CRF presentaron una reducción del combinado primario, en relación a la estrategia CON (diferencia -2.7% [IC95% -5.9%,0.3%]).
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad coronaria crónica e isquemia al menos moderada, una estrategia de tratamiento invasivo incrementa su beneficio clínico, en relación a una estrategia de tratamiento médico conservador, cuando se logra una revascularización completa anatómica o funcional.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of Complete Revascularization in the ISCHEMIA Trial
J Am Coll Cardiol. Jul 17, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2023.06.015
