Introducción: La insuficiencia mitral secundaria es la valvulopatía más frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca y deterioro de la fracción de eyección. La reparación borde a borde tiene evidencia de disminuir la mortalidad en este tipo de pacientes, así como también mejorar la calidad de vida de los mismos. Si bien las guías europeas actuales tienen un nivel de recomendación IIaB para la reparación borde a borde, el tratamiento médico óptimo es el pilar de tratamiento de estos pacientes (con capacidad de disminución de severidad valvular, síntomas y reinternación por ICC). No obstante, en un alto porcentaje de pacientes no se puede alcanzar las dosis deseadas de tratamiento médico debido a hipotensión arterial o mala tolerancia a las mismas. Debido a la mejora hemodinámica que presentan los pacientes posterior a la reparación borde a borde (con un incremento del volumen minuto), el objetivo de los investigadores es determinar si el procedimiento influye positivamente en alcanzar las dosis deseadas del tratamiento médico.
Materiales y métodos:
Diseño: Estudio observacional retrospectivo, desde noviembre de 2008 a enero de 2021 multicéntrico en Europa (centros de gran volumen). Se incluyeron pacientes que recibían tratamiento médico óptimo (incluyendo IECAs, ARA II o ARNI, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoide) y que fueran elegibles para reparación borde a borde mitral. Solo se incluyeron pacientes con fracción de eyección reducida (Fey <40%).
Como punto final primario se consideró incremento de dosis si a los pacientes se les agregó o si se incrementó la dosis de alguna de las drogas previamente mencionadas. Se realizó un seguimiento de 6 meses. Otros puntos finales de interés (además de aumentar el porcentaje de dosis) fueron la mortalidad por todas las causas, y el evento combinado de mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca a 3 años.
Resultados: Se incluyeron 810 pacientes con insuficiencia cardíaca con deterioro de la fracción de eyección y que fueron tratados con reparación borde a borde de la válvula mitral. Antes de dicha reparación, el 98.5% de los pacientes recibieron tratamiento médico, de los cuales 633 (78%) recibían IECAs / ARAII / ARNI, 723 (89%) betabloqueantes y 499 (62%) antagonistas del receptor de mineralocorticoides. Sin embargo, solo el 12.4%, 21.8% y 18.5% de los pacientes recibían dosis > 50% de las óptimas, respectivamente.
A los 6 meses post reparación borde a borde, 307 pacientes (38%) aumentaron la dosis recibida (30.1%, 24.8% y 20.7% respectivamente), incrementando también la proporción de pacientes que recibieron > 50% de la dosis recomendada.
Este grupo de pacientes (los que incrementaron la dosis) presentaban basalmente una proporción menor de sexo masculino y de infarto agudo de miocardio previo. También presentaban menor dosis de diuréticos y una presión arterial mayor basal y menor presión arterial pulmonar sistólica, mejor función renal y diámetros ventriculares izquierdos más pequeños.
A 6 meses, este grupo de pacientes presentaban una menor insuficiencia mitral residual, una mejor clase funcional y menores valores de NT-proBNP comparado con aquellos pacientes que no pudieron optimizar el tratamiento médico. Con una mediana de seguimiento de 644 días, 294 (36.3%) pacientes murieron y 195 (24.1%) fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca. A 3 años, la mortalidad por todas las causas y el evento combinado de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca fue menor en pacientes que pudieron optimizar el tratamiento médico (67.7% vs 53.7% p < 0.001 y 57.1% vs 37.9% p < 0.001 respectivamente). Esta diferencia se mantuvo a pesar de ajustar por variables en el modelo de regresión multivariable (HR 0.62 IC95% [0.41-0.93] p=0.020 y HR 0.54 IC95% [0.38-0.76], p < 0.001 respectivamente). Interesantemente, los pacientes que pudieron aumentar la dosis de IECA / ARA II y ARNI tuvieron mayor beneficio. Aquellos pacientes con la mayor reducción de insuficiencia mitral fue la única variable independientemente asociada con una optimización de la medicación.
Conclusión:
La reparación borde a borde estuvo asociada a una mayor optimización del tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca en pacientes con deterioro de la fracción de eyección. El mayor grado de reducción de insuficiencia mitral fue la única variable independientemente asociada a la optimización del tratamiento médico.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of Transcatheter Edge-to-Edge Mitral Valve Repair on Guideline-Directed Medical Therapy Up-Titration
J Am Coll Cardiol Intv. Mar 22, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2023.01.362
