Introducción: el implante de una válvula percutánea en una prótesis quirúrgica deteriorada mitral (valve in valve mitral ViV), es un procedimiento menos invasivo y con mayor seguridad que un reemplazo valvular quirúrgico. Sin embargo, la estenosis residual, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo son riesgos potenciales de la intervención, asociados a un peor pronóstico y mayor mortalidad. Estos riesgos pueden estar relacionados con la posición de la nueva prótesis en relación a la válvula quirúrgica.
Materiales y métodos:
Diseño: estudio prospectivo, multicéntrico observacional (registro VIVID), que incluyó pacientes a los cuales se implantó una válvula Edwards Sapien 3 en válvulas quirúrgicas fallidas en posición mitral.
Definición de eventos: según los criterios MVARC, la estenosis residual se definió como un gradiente medio final postprocedimiento ≥ 5 mm Hg. La obstrucción del LVOT se definió como un aumento del gradiente medio de salida ≥ 10 mm Hg o shock cardiogénico clínicamente relacionado con la obstrucción según lo informado por el centro remitente.
Resultados: se incluyeron 222 casos de ViV mitral con válvula balón expandible. La edad promedio fue de 74.0 ± 11.6 años, predominantemente mujeres (61.9%) y altamente sintomáticos (83.6% tenían síntomas de clase funcional III o IV de la NYHA). La mayoría de los pacientes tenían falla mixta (41%) o estenosis (39.6%) como mecanismo de falla. Las comorbilidades más frecuentes incluyeron fibrilación auricular (79.1%) y enfermedad renal crónica (50.3%). Los gradientes medios basales eran elevados (11.3 ± 5.8 mm Hg), y el 61.6% de los pacientes presentaban regurgitación mitral moderada o severa.
En cuanto al tamaño de la prótesis, el 61.3% de los casos recibieron una válvula de 29 mm. La mayoría de los casos fueron realizados por acceso transeptal (74.6%). Si bien las tasas de éxito técnico fueron altas (96.4%), hubo una alta incidencia de estenosis residual (gradiente medio ≥ 5 mm Hg; 50%). El gradiente medio postprocedimiento promedio fue de 5.0 ± 2.6 mm Hg. Un total de 7 casos (3.2%) desarrollaron obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
El índice de asimetría medio fue del 6.2% ± 4.4%, y la profundidad media de la implantación fue del 19.0% ± 10.3%. Los casos con asimetría alta (índice de asimetría ≥ 10%) se asociaron con una tasa significativamente mayor de estenosis residual (64.3% vs 46.7%; P = 0.04). Los casos con posición más ventricular se asociaron con un riesgo significativamente mayor de obstrucción del LVOT (7.1% vs 0.7% implante bajo; P = 0.009). No hubo diferencia en la supervivencia entre los pacientes en diferentes grupos de profundidad de implante ni entre los pacientes con más o menos asimetría.
En el análisis multivariable, una mayor asimetría se asoció de manera independiente con estenosis residual (por aumento del 10% OR: 2.30; IC del 95%: 1.10-4.82; P = 0.027) y el tamaño de la prótesis (por aumento de 1 mm OR: 0.81; IC del 95%: 0.66-0.99; P = 0.039). Una implantación más auricular se asoció con un menor riesgo de obstrucción del LVOT (por aumento del 10% atrial OR: 0.48; IC del 95%: 0.24-0.98; P = 0.044).
Conclusión:
El implante del ViV con asimetría se asoció con una mayor incidencia de estenosis residual. El implante alto no se asoció a un aumento de estenosis residual, pero protege contra la obstrucción del LVOT.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Clinical and Hemodynamic Outcomes of Balloon-Expandable Mitral Valve-in-Valve Positioning and Asymmetric Deployment
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(21):2615-2627. doi:10.1016/j.jcin.2023.08.047
