Introducción: el prasugrel y ticagrelor al tener un inicio de acción más rápido y potente que el clopidogrel están asociados con una reducción significativa de eventos isquémicos en pacientes cursando internación por síndrome coronario agudo. El beneficio de usar antiplaquetarios más potentes en las angioplastias electivas no es claro. Dado que las angioplastias complejas tienen una incidencia mayor de eventos adversos, en esta población sería razonable esperar una mejora de los eventos isquémicos con ticagrelor o prasugrel. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia y tasas de complicaciones de la angioplastia compleja en pacientes estables y analizar la eficacia relativa de ticagrelor y clopidogrel.
Materiales y métodos:
Diseño: subanálisis del estudio ALPHEUS, el cual incluyó pacientes ingresados por síndrome coronario crónico revascularizados mediante angioplastia no urgente. Se definió la angioplastia compleja como un procedimiento que incluía al menos 1 de los 9 criterios siguientes (angioplastia de oclusión total crónica, en puente coronario, uso de técnica de 2 stents en bifurcación, tronco de coronaria izquierda, longitud mayor a 60 mm, uso de extensión de catéter guía, uso de aterectomía rotacional, uso de más de 2 cuerdas coronarias en el mismo vaso, uso de más de 1 stent en un vaso o más de 2 stents en 2 vasos.
Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 para recibir una dosis de carga de ticagrelor o clopidogrel antes del inicio del procedimiento de PCI.
El punto final primario fue la combinación de infarto de miocardio periprocedimental y lesión miocárdica mayor durante las 48 horas posteriores a la angioplastia. Los puntos finales secundarios incluyeron un combinado de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a 48 horas y 1 mes, cualquier lesión miocárdica a 48 horas y 1 mes, complicaciones procedimentales y eventos de sangrado mayor.
Resultados: entre el 9 de enero de 2017 y el 28 de mayo de 2020 se inscribieron y asignaron al azar a 1.910 pacientes a clopidogrel o ticagrelor. La edad promedio fue de 66 años y el 78% fueron de sexo masculino. La prevalencia de diabetes fue de 36%. El 48.8% de los pacientes tuvo criterios de angioplastia compleja. Los criterios más frecuentes fueron el implante de múltiples stents (36.4%, n = 680) y una longitud total de stent > 60 mm (16.3%, n = 305). La población de PCI compleja se caracterizó por la presencia de una enfermedad coronaria más severa y difusa, con una mayor frecuencia de enfermedad de múltiples vasos y una tasa más alta de lesiones tortuosas o calcificadas.
En estos pacientes, la incidencia del punto final primario de IAM periprocedural o lesión miocárdica mayor fue más alta que en la población sin PCI compleja (45.6% vs 26.6%; P < 0.001). El eventos combinado cardiovascular fue más frecuente en el grupo de angioplastia compleja que en el grupo sin angioplastia compleja a las 48 horas (12.7% vs 5.1%; P < 0.05) y a los 30 días (13.4% vs 5.3%; P < 0.05). No hubo diferencias en las complicaciones de sangrado mayor.
No hubo interacción significativa entre el ticagrelor o clopidogrel y la complejidad de la PCI para el punto final primario a las 48 horas. Los resultados fueron consistentes para los puntos finales secundarios.
Conclusión:
En el síndrome coronario crónico, los pacientes sometidos a una angioplastia compleja tienen tasas más altas de infarto de miocardio periprocedural y eventos isquémicos, los cuales no se reducen con ticagrelor en comparación con clopidogrel.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Ticagrelor vs Clopidogrel for Complex Percutaneous Coronary Intervention in Chronic Coronary Syndrome
Lattuca B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(3):359-370. doi:10.1016/j.jcin.2023.12.011
