Corkscrew and bottle of wine on the board

Introducción: El cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) se ha establecido en la práctica clínica como una estrategia terapéutica válida para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular (FA) y contraindicación para la anticoagulación oral. La experiencia del operador, la iteración de la técnica y los dispositivos de cierre de la OAI han contribuido al mejor éxito del procedimiento.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) pre/periprocedural es la modalidad de imagen más comúnmente utilizada en la práctica clínica para guiar el planning y cierre de la OAI.

Actualmente, se recomienda realizar tanto ETE como tomografía computada cardíaca (CCTA) antes de un procedimiento de cierre de la OAI para excluir trombos en la OAI y evaluar la morfología de la OAI.

El objetivo de los investigadores es determinar si el uso rutinario de CCTA pre procedimental para la planificación del cierre de la OAI mejora el éxito del procedimiento en comparación con la guía de la ecocardiografía.

Materiales y métodos

Diseño: Subanálisis del trabajo SWISS-APERO, multicéntrico y aleatorizado en Europa que incluyó pacientes con FA sometidos a un cierre de la orejuela auricular clínicamente indicado. Se incluyeron pacientes con FA no valvular e indicación clínica para el cierre de la orejuela auricular, si tenían 18 años o más; CHADSVASc ≥ 2; y HASBLED ≥ 3 o presencia de características de alto riesgo de sangrado.

Los criterios de exclusión incluyeron la presencia de trombo en la orejuela auricular izquierda o una morfología de la orejuela auricular no adecuada para ambos dispositivos según la ETE, clearence de creatinina < 30 mL/min.

Definición de grupos: Según si los primeros operadores tenían o no acceso a las imágenes de la CCTA pre procedimental, los cierres de la orejuela auricular se clasificaron como ciegos a la CCTA o con CCTA sin cegar.

El punto final primario fue el éxito del procedimiento a corto plazo (definido por total oclusión de la orejuela y la ausencia de leak peri-dispositivo [PDL]) y ausencia de complicaciones como muerte, evento cerebrovascular, embolismo sistémico, sangrado mayor, derrame pericárdico clínicamente relevante, embolización del dispositivo o lesión renal aguda que ocurriera dentro de los 7 días. El éxito del procedimiento a largo plazo se definió como la completa oclusión de la orejuela auricular evaluada mediante ETE a los 45 días.

Resultados: Entre junio de 2018 y mayo de 2021, se incluyeron 219 pacientes, siendo 127 (57,9%) del grupo CCTA cegada, y 92 (42,1%) del grupo con conocimiento de los hallazgos de la CCTA previa al procedimiento. La edad promedio fue de 76,9 años y la mayoría (70,6%) eran hombres. La puntuación media CHA2DS2-VASc fue de 4,3 ± 1,4 y la puntuación media HASBLED fue de 3,1 ± 0,9. La indicación clínica más común para cierre de orejuela fue antecedente de sangrado relevante (reportado en casi el 90% de los pacientes), la mayoría de los cuales fueron sangrados intracraneales (32,6%) o gastrointestinales (35,3%).

Los procedimientos de CCTA no cegada se asociaron con un uso significativamente mayor de anestesia general durante el procedimiento (52,2% vs. 31,5%; P = 0,003), uso del dispositivo Watchman FLX (52,2% vs. 31%; P < 0,001) y un régimen de terapia antiplaquetaria simple prescrita al alta (29,7% vs. 13,6%; P = 0,029) en comparación con los procedimientos de CCTA cegada. Durante los procedimientos de CCTA cegada, se administró una cantidad significativamente mayor de medio de contraste y dosis de radiación.

El éxito del procedimiento a corto plazo fue mayor en el grupo con conocimiento de los hallazgos de CCTA (93,5% vs 81.1% RR: 2,90; IC del 95%: 1,23-6,80; P = 0,009). Las fugas periprotésicas detectadas al final del procedimiento mostraron una tendencia a ser menores en el grupo CCTA no cegada (4,3% vs. 11,0%; RR: 0,39; IC del 95%: 0,13-1,16; P = 0,076). El compuesto de complicaciones mayores fue menor en el grupo con conocimiento de la CCTA (2,2% vs 8,7% RR: 3,98; IC del 95%: 0,90-17,55; P = 0,045). No hubo muertes relacionadas con el procedimiento en el grupo CCTA no cegada, mientras que ocurrieron 2 muertes relacionadas con el procedimiento en el grupo CCTA cegada. Los únicos 2 accidentes cerebrovasculares relacionados con el procedimiento y los únicos 2 casos de embolización del dispositivo ocurrieron en el grupo CCTA cegada. En el análisis de regresión multivariable, el conocer la tomografía previamente permaneció como un predictor independiente del éxito del procedimiento a corto plazo (OR 2,76; IC del 95%: 1,05-7,29; P = 0,040) No hubo diferencias entre los grupos a 45 días en el punto final primario (83,7% pacientes del grupo CCTA no cegada vs 72,4% pacientes del grupo CCTA cegada [RR: 1,16; IC del 95%: 1,00-1,33; P = 0,050]).

Conclusiones:

El conocimiento de las imágenes tomográficas previas al cierre de orejuela izquierda se asoció de forma independiente con una mayor tasa de éxito inmediato y a 45 días, debido a una menor tasa de complicaciones del procedimiento. Se necesitan más estudios para evaluar mejor el impacto de la CCTA previa al procedimiento en los resultados clínicos.

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Impact of Preprocedural Computed Tomography on Left Atrial Appendage Closure Success: A Swiss-Apero Trial Subanalysis
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(11):1332-1343. doi:10.1016/j.jcin.2023.02.027