Introducción: El reflujo paravalvular en TAVI está asociado a un incremento en la mortalidad y en la incidencia de re hospitalizaciones. A pesar de que la incidencia de la misma ha disminuido con el desarrollo de nuevos diseños de prótesis (de 5-38% con diseños previos a menor a 5% con las nuevas prótesis), la presencia de reflujo paravalvular al menos moderado duplica la mortalidad. El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia de reflujo paravalvular en pacientes con estenosis aórtica asintomática de riesgo intermedio a los cuales se les realizó TAVI y determinar el mecanismo fisiopatológico por el cual el reflujo paravalvular incrementa la incidencia de eventos adversos.
Métodos:
Diseño: se realizó un análisis incluyendo pacientes del estudio randomizado PARTNER 2A (que utilizó prótesis Sapien XT) y del registro PARTNER S3 (que utilizó prótesis Sapien S3). Todos los pacientes incluidos tenían un riesgo intermedio (STS 4-8). Se realizó un análisis ecocardiográfico basal y a los 30 días. Se estimó la severidad del reflujo paravalvular en base a múltiples parámetros ecocardiográficos previamente validados.
Los puntos finales fueron la mortalidad por todas las causas, la muerte cardiovascular, re-hospitalizaciones, re-intervenciones y ACV. Se evaluó los cambios en dimensiones y volúmenes ventriculares izquierdos, la fracción de eyección y el remodelado ventricular izquierdo. Como análisis de sensibilidad se realizó el análisis mediante pareamiento por puntaje de propensión.
Resultados: se incluyeron en total 1.974 pacientes, de los cuales 947 (48%) fueron del estudio PARTNER2A y 1.027 (52%) pacientes del registro S3i. 1.176 (60%) no presentaron reflujo paravalvular, 680 (34%) presentaron un reflujo leve y 118 (6%) al menos un reflujo > moderado. Los pacientes con reflujo moderado a más eran más añosos, con un BMI menor score de STS más elevado y con una menor prevalencia de diabetes que los pacientes con reflujo leve o menos. A su vez, a nivel el ETT presentaron gradientes medios mayores, áreas mayores y tractos de salida de VI más pequeños.
A 2 años, los pacientes con reflujo paravalvular > moderado presentaron un incremento del hazard de mortalidad por todas las causas 133% mayor comparado con pacientes con reflujo leve (aHR 2.33 IC95% [1.41-3.85], p=0.001). A su vez la mortalidad cardiovascular (aHR 3.30 IC95% [1.746.28), p<0.001), los eventos de re-hospitalización (aHR 2.68 IC95%[1.57-.58], p<0.001) y los eventos de re-intervención (aHR 14.7 IC95%[3.13-69.3], p<0.001) fueron mayores en los pacientes con reflujo > moderado. No hubo diferencia en los eventos de ACV. No hubo diferencias al realizar el análisis de sensibilidad mediante pareamiento por puntaje de propensión.
En cuanto a los parámetros ecocardiográficos en el seguimiento, los pacientes con reflujo > moderado presentaron un remodelado ventricular adverso al presentar incrementos de los diámetros y volúmenes ventriculares y una menor fracción de eyección comparado con pacientes con reflujo < leve, con la consecuente menor regresión de la masa ventricular post implante.
Conclusión:
La presencia de reflujo > moderado post TAVI está asociado a un incremento en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular así como en la incidencia de re-hospitalizaciones y nuevas intervenciones. Adicionalmente está asociada a un remodelado ventricular adverso, lo cual podría mediar como explicación fisiopatológica para este incremento de eventos adversos.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement in intermediate-risk patients: a pooled PARTNER 2 study
EuroIntervention. 2022;17(13):1053-1060 – doi: 10.4244/EIJ-D-20-01293
