Diversos estudios han demostrado que la presencia de shock cardiogénico (SC) concomitante al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se asocia a un significativo incremento de la mortalidad, siendo el tiempo desde el inicio de los síntomas a la muerte usualmente menor a 24 horas. En este contexto, los dispositivos dedicados de asistencia ventricular mecánica del ventrículo izquierdo (LVADs) son una valiosa herramienta para lograr un incremento del flujo sanguíneo y la oxigenación tisular periférica.

La evidencia científica hasta la fecha nos ha demostrado que la utilización rutinaria de los LVADs extracorpóreos en pacientes con IAMCEST y SC concomitante no ha demostrado un beneficio en términos de reducción de la mortalidad. En este sentido, las bombas percutáneas de flujo microaxial (Impella CP) son dispositivos que succionan el flujo sanguíneo proveniente desde el ventrículo izquierdo y lo propulsan en forma anterógrada en la aorta ascendente, logrando consecuentemente una mayor descarga ventricular izquierda pero con la salvedad de requerir para su correcto funcionamiento una adecuada oxigenación y una función ventricular derecha conservada.

El objetivo del presente estudio presentado durante las sesiones científicas del Congreso ACC 2024 fue analizar las implicancias clínicas de la utilización del dispositivo Impella CP en pacientes cursando un IAMCEST con SC concomitante.

Se realizó con este propósito el estudio DanGer, un estudio multicéntrico aleatorizado abierto que incluyó pacientes con IAMCEST y SC asociado sometidos a un procedimiento de revascularización de emergencia. Los pacientes con paro cardíaco (PCR) reanimados en el ámbito extrahospitalario y que permanecían comatosos al momento de ingreso a la sala, o aquellos con disfunción ventricular derecha fueron excluidos. Así, se aleatorizó al total de la cohorte en relación 1:1 a la implementación de Impella CP durante el procedimiento de revascularización asociado al estándar de tratamiento o al estándar de tratamiento aislado, respectivamente. Se analizó como objetivo primario a la muerte por todas las causas con un seguimiento a 180 días desde el procedimiento índice. Se analizó como objetivo primario de seguridad al compuesto de sangrado severo, isquemia del miembro, hemólisis, falla del dispositivo o agravamiento de la insuficiencia aórtica.

Se incluyeron para el análisis un total de 355 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 67 años, con un 79.2% de sexo masculino. El método de revascularización implementado fue mayormente la angioplastia transluminal coronaria (96.6%), obteniéndose el éxito en el implante del dispositivo Impella CP en el 95.0% y siendo implantado previo a la ATC en el 95.5%.

En términos del objetivo primario, el subgrupo de pacientes sometidos a revascularización bajo soporte de Impella CP presentó una mortalidad por cualquier causa del 45.8%, en relación a un 58.5% del subgrupo sometido al estándar de tratamiento, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos de interés (HR 0.74 [IC95% 0.55-0.99]; p=0.04). Así, el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un evento de muerte fue de 8, con un promedio de días de sobrevida en el ámbito extrahospitalario post egreso sanatorial de 82 días y 73 días para el subgrupo sometido a Impella o estándar de tratamiento aislado, respectivamente.

En términos de los objetivos de seguridad explorados, el subgrupo sometido a soporte con Impella CP presentó una ocurrencia del combinado de seguridad del 24.0%, en relación a un 6.2% de aquellos bajo estándar de tratamiento aislado (RR 4.74 [IC95% 2.36-9.55]). A su vez, la terapia de reemplazo renal fue administrada en un 41.9% de los pacientes bajo Impella CP, en relación a un 26.7% del subgrupo de estándar de tratamiento (RR 1.98 [IC 95% 1.27-3.09]).

Conclusiones:

En pacientes cursando un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y shock cardiogénico asociado, el uso rutinario de un dispositivo percutáneo de soporte ventricular izquierdo (Impella CP) se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad total en el seguimiento.

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Micro Axial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock
Møller JE, et al. N Engl J Med 2024. doi: 10.1056/NEJMoa2312572