Durante la última década, varios ensayos aleatorizados han demostrado que lograr una revascularización completa en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso (EMV) mejora los resultados clínicos. El valor de una estrategia guiada por reserva de flujo fraccional (FFR) para lesiones no culpables en pacientes con IAMCEST es controvertido. Dos estudios importantes han mostrado que la revascularización completa guiada por FFR de lesiones coronarias no relacionadas con el infarto durante el mismo procedimiento de ICP o una ICP escalonada redujo las revascularizaciones repetidas en comparación con la revascularización de solo la lesión culpable. El ensayo aleatorizado FLOWER-MI (Evaluación del Flujo para Guiar la Revascularización en el Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST Multivaso) fue el primer estudio que tuvo como objetivo determinar si la revascularización completa guiada por FFR se traducía en mejores resultados clínicos en comparación con la revascularización completa guiada por angiografía en pacientes con IAMCEST con EMV. Los resultados a 1 año mostraron que una estrategia guiada por FFR no era superior a una estrategia guiada por angiografía para reducir el riesgo del compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM) no fatal y hospitalización no planificada que condujera a una revascularización urgente. Estos resultados aparentemente contradicen los del ensayo FRAME-AMI publicado posteriormente. En este estudio, realizado por Etienne Puymirat y colaboradores, se evalúan los resultados a 3 años del ensayo FLOWER-MI.

El ensayo FLOWER-MI se trata de un estudio aleatorizado, de etiqueta abierta, multicéntrico, en el que se inscribieron 1171 pacientes con IAMCEST y EMV en 41 sitios en Francia entre el 18 de diciembre de 2016 y el 6 de diciembre de 2018. Los mismos fueron asignados aleatoriamente a un grupo guiado por FFR y otro grupo guiado por angiografía.

FFR se midió en todas las lesiones que tenían una estenosis de ≥50% por estimación visual utilizando el cable de Radi Medical Systems (Abbott). Un valor de FFR ≤0.80 se consideró significativo para isquemia con una recomendación de que se realizará la ICP correspondiente.

El resultado primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, IM no fatal y hospitalización no planificada que condujo a revascularización urgente (eventos cardíacos adversos mayores) a 3 años.

Del total de pacientes, 590 fueron asignados aleatoriamente al grupo guiado por FFR y 581 al grupo guiado por angiografía. Las características de los pacientes al inicio del estudio eran similares entre los grupos. Para las lesiones no culpables, la intervención escalonada se utilizó en más del 95% de los pacientes en ambos grupos. En el grupo guiado por FFR, se intentó la medición en 561 de 586 pacientes (95.7%) y falló en 13 pacientes sin eventos adversos graves. Se realizó ICP en 388 de 586 pacientes (66.2%). En el grupo guiado por angiografía, se realizó ICP en 560 de 577 pacientes (97.1%).

A los 3 años, el resultado primario compuesto ocurrió en 52 pacientes (9.40%) en el grupo guiado por FFR y en 44 (8.17%) en el grupo guiado por angiografía (HR, 1.19 [IC 95%, 0.79–1.77]; P=0.4). La falta de beneficio de FFR en el resultado primario fue consistente en los subgrupos preespecificados. En cuanto a los resultados secundarios, la muerte ocurrió en 22 pacientes (4.00%) en el grupo FFR y en 23 pacientes (4.32%) en el grupo angiografía (razón de riesgo, 0.96 [IC 95%, 0.53–1.71]). El IM no fatal ocurrió en 23 pacientes (4.13%) en el grupo FFR y en 14 pacientes (2.56%) en el grupo angiografía (razón de riesgo, 1.63 [IC 95%, 0.84–3.16]) y la hospitalización no planificada que condujo a revascularización urgente ocurrió en 21 pacientes (3.83%) en el grupo FFR y en 18 pacientes (3.36%) en el grupo angiografía (razón de riesgo, 1.15 [IC 95%, 0.61–2.16]).

Conclusiones:

En pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso no se encontró ningún beneficio significativo de una estrategia guiada por FFR en comparación con una estrategia guiada por angiografía en el manejo de lesiones no culpables a 1 y 3 años de seguimiento.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Three-Year Outcomes With Fractional Flow Reserve–Guided or Angiography-Guided Multivessel Percutaneous Coronary Intervention for Myocardial Infarction
Puymirat et al. Circ Cardiovasc Intervention. 2024;17:e013913