La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad caracterizada por cambios estructurales y funcionales que resultan en vasoconstricción. Un subconjunto de pacientes presenta una reserva vasodilatadora pronunciada. Se pueden identificar a estos pacientes mediante pruebas de vasorreactividad aguda (AVT) durante el cateterismo cardíaco derecho (CCD). Aquellos que responden positivamente pueden beneficiarse de tratamientos con bloqueadores de canales de calcio (BCC) en altas dosis, mientras que su uso en pacientes no vasorreactivos es desaconsejado. Los estudios más recientes sugieren que ciertos pacientes que cumplen criterios más estrictos de vasorreactividad tienen mejores resultados con los BCC. Sin embargo, el beneficio a largo plazo de la monoterapia con BCC, la necesidad de terapias adicionales para la HAP y el resultado a largo plazo de los pacientes con AVT positiva aún son en gran parte desconocidos. En este estudio, realizado por Felix Gerhardt y colaboradores, se busca evaluar las implicancias de la respuesta a la vasorreactividad aguda para la respuesta a largo plazo a los BCC y su asociación con los resultados.

Se trata de un estudio retrospectivo que incluyó pacientes con diagnóstico de HAP sometidos a pruebas de vasorreactividad aguda (AVT) durante su CCD inicial y que recibieron terapia con BCC en 15 centros de hipertensión pulmonar (HP) en 3 países (Alemania, Austria y Suiza) entre enero de 1999 y diciembre de 2018.

La prueba de vasorreactividad positiva se definió como una disminución de la mPAP ≥10 mm Hg para alcanzar ≤40 mm Hg, sin una disminución en el gasto cardíaco.

La evaluación clínica se realizó con seguimientos a los 6 (±3) y 12 (±3) meses, y el estado de supervivencia y el tratamiento se monitorearon durante hasta 5 años. Los pacientes se categorizaron como de bajo riesgo, riesgo intermedio-bajo, riesgo intermedio-alto o alto riesgo según los valores de corte para OMS-FC, 6MWD y NT-proBNP.

Los pacientes fueron clasificados como respondedores a largo plazo si cumplían con los siguientes criterios: estar vivo, mantener la terapia con BCC sin cambios y tener una Clasificación Funcional de la OMS (OMS-FC) de I o II o un estado de bajo riesgo según la evaluación de riesgo ESC/ERS, todo esto al cumplirse los 12 meses de iniciada la terapia con BCC.

De 3.702 pacientes sometidos a CCD al momento del diagnóstico de HAP (todas las formas), 2.051 tenían sospecha de HAPI, HAPH o HAPD, de los cuales 1.904 (92.8%) se sometieron a pruebas de vasorreactividad. De estos, 184 (9.7%) cumplieron con los criterios y fueron identificados como vasorreactores, de los cuales 162 (88%) recibieron BCC solos (n=123) o en combinación con otra terapia para la HAP (n=39). En 67 pacientes (41.4%), la AVT se realizó con óxido nítrico inhalado (NO), mientras que en 95 pacientes (58.6%) se utilizó iloprost inhalado. El tiempo mediano de seguimiento fue de 60.0 meses (rango intercuartil, 30.8–60.0), durante el cual la supervivencia global fue del 86.7%.

A los 12 meses, el 53.2% permaneció en monoterapia con BCC, el 14.7% en terapia inicial con BCC más otra terapia inicial para la HAP, y el resto de los pacientes tuvo retirada de los BCC o se añadió otra terapia para la HAP. Se observó respuesta a largo plazo a los BCC en el 54.3% de los pacientes. La supervivencia a los 5 años fue del 98.5% en los respondedores a largo plazo versus el 73.0% en los no respondedores. Además de los criterios establecidos para los respondedores a vasodilatadores, la compliance de la arteria pulmonar en la prueba de vasorreactividad aguda (que mostró el cambio más prominente con un aumentó en un 78.2%), el estado de bajo riesgo y los niveles de NT-proBNP en el seguimiento temprano se correlacionaron con la respuesta a largo plazo y predijeron la supervivencia.

Conclusiones:

Los datos de este estudio sobre HAP, muestran heterogeneidad dentro del grupo de vasorreactores, con un gran subconjunto que no muestra una respuesta clínica satisfactoria sostenida a los bloqueantes cálcicos. El uso de la compliance de la arteria pulmonar, además de las medidas actuales, puede identificar mejor a aquellos con mayor probabilidad de tener una buena respuesta a largo plazo.

Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Positive Vasoreactivity Testing in Pulmonary Arterial Hypertension: Therapeutic Consequences, Treatment Patterns, and Outcomes in the Modern Management Era
Gerhardt et al. Circulation. 2024;149:00–00